Проведен анализ 1000 актов судебно медицинского исследования трупов Львовского областного судебно-медицинского бюро за 2002 год. В структуре всей травмы со смертельным исходом травма груди занимает второе место среди повреждений других анатомических участков. Среди 100 погибших с травмой груди были 79 мужчин и 21 женщина. 48 погибших с тяжелой сочетанной травмой грудной клетки повреждение получили вследствие дорожно-транспортных проишествий, 36 вследствие падения с высоты. Наиболее часто у погибших тяжелая травма грудной клетки сочеталась с черепно-мозговой травмой - в 60 %, а в 52 % - с травмой печени, переломы конечностей наблюдались в 49 %.

Висвітлено проблему покращання результатів лікування хворих з поєднаною травмою та пошкодженням грудинно-реберного каркасу на основі розробки нового способу остеосинтезу ребер. Аналіз 2 600 актів судово-медичного дослідження трупів показав, що з 2 600 померлих 60 % становили різноманітні захворювання, 17 % - всі види травм, 10 % - отруєння, 9 % - асфіксії, 3 % - переохолодження і 1 % - опіки. Проаналізовано, що з 442-х випадків у 322-х причиною смерті були закриті травматичні пошкодження, а у 118-ти відкриті (поранення). Зазначено, що в структурі закритої травми, яка спричинена дією тупих предметів зі смертельним наслідком, завжди була важка поєднана травма тіла, яка у 91,6 % випадків поєднувалася з черепно-мозковою травмою і у 66,8 % - з закритою травмою грудної клітки. В експерименті на трупах було виконано переломи ребер запатентованим пристроєм для визначення міцності кісток, після чого виконували остеосинтез ребер різними способами: інтрамедулярно, стержневими апаратами, накістковими пластинами та запатентованою скобою СФ. У разі порівняльного виміру стабільності синтезованих ребер виявлено їх значну стабільність, яка коливалася в межах 110 - 150 кг, 16-ти хворим проведено остеосинтез скобами СФ.

У 12 трупів виконано переломи ребер по 2 - 3 передніх лініях запатентованим пристроєм для визначення міцності кісток. Сила стиснення була в межах 190 - 205 кг, прогинання грудини і ребер в передньо-задньому напрямку дорівнювала від 8 до 9 см. У подальшому проведено остеосинтез ребер, грудини у 3 трупів інтрамедулярними спицями Kirshner, у 3 - стрижневим апаратом, у 3 - накістковими пластинами АО і у 3 - розробленими скобами СФ. Міцність остеосинтезу визначено шляхом повторних стиснень на грудину. Найбільшу міцність фіксації виявлено у разі остеосинтезу запропонованою скобою, стрижневими апаратами і накістковими пластинами. Найменшу міцність визначено у випадку остеосинтезу інтрамедулярними спицями Kirshner.

Проаналізовано результати лікування 20 хворих із політравмою та нестабільними переломами кісток таза (ПКТ), яким проводилась заміна способу лікування ПКТ, та 15 хворих, яким проводилося лікування тільки первинно накладеним стрижневим апаратом у травматологічному відділенні 8-ї міської клінічної лікарні, за період 2009 - 2014 рр. У хворих обох груп із нестабільними ПКТ в комплекс протишокових заходів входило накладання стрижневих апаратів на кістки таза. Хірургічна стабілізація таза є невідкладним життєзберігаючим втручанням. У пацієнтів у стані шоку стабілізація переломів довгих кісток може і повинна виконуватись невідкладно. Оптимальним є застосування стрижневих апаратів. Накістковий остеосинтез кісток таза є найбільш потрібним при переломах ділянки кульшової западини. Згідно з європейськими стандартами, зміщення кісткових уламків більше ніж 2 - 3 мм, особливо при переломах кульшової западини, є абсолютним показанням до відкритої репозиції і внутрішнього остеосинтезу. Такі операційні втручання необхідно проводити до 3 тижнів з моменту травми, оскільки в пізніші терміни досягнути задовільного співставлення відламків не вдається.

Розглянуто проблему сучасних підходів до надання допомоги хворим із поєднаною травмою та пошкодженням опорно-рухового апарату з використанням тактики ортопедичного контролю пошкоджень. На основі сучасних літературних даних виявлено, що використання тактики ортопедичного контролю пошкоджень сприяє підвищенню виживання постраждалих, зменшенню кількості ускладнень у хворих із травматичною хворобою. Апаратний остеосинтез у хворих із тяжкою поєднаною травмою забезпечує достатню стабільність переломів, що сприяє динамізації хворого та знижує місцеві запальні явища. Апаратний остеосинтез дає можливість уникнути розширеної операції, яка у хворих із поєднаною травмою може стати "другим ударом", що досить часто призводить до летального результату.

Причинами високої летальності та інвалідності при поєднаній травмі є те, що специфіка організації медичної допомоги при поєднаній травмі взагалі не виділяється із загальних принципів медичної допомоги при пошкодженнях. На сьогодні дискусійними залишаються питання невідкладної допомоги постраждалим із тяжкою поєднаною травмою і травматичним шоком, питання координатора - "форварда" команди лікарів і постійного лікуючого лікаря. Зарубіжною літературою доведено, що організація надання медичної допомоги постраждалим із тяжкою поєднаною травмою дозволяє знизити летальність у гострому періоді травматичної хвороби на 15,0 % і сприяє зменшенню частоти ускладнень до 31,4 %. На наш погляд, вирішення цієї проблеми - в розумінні сучасної концепції патологічних процесів, що розвиваються в організмі при тяжкій поєднаній травмі, і власне концепції травматичної хвороби. Так, тяжкі механічні пошкодження не тільки життєво небезпечні внаслідок травми, але й є пусковим механізмом для розвитку полісистемних і поліорганних порушень, що загрожують життю потерпілого в подальші періоди травматичної хвороби.

Проведено аналіз хірургічного лікування постраждалих з політравмою у гострому періоді. Беззаперечно, оперативний успіх залежить не тільки від злагоджених дій хірургічної бригади та використання високоспецифічного інструментарію, а, крім усього іншого, ще й від компенсаційної здатності релевантних фізіологічних систем. Тому при некомпенсованій системі згортання крові або при вираженій гіпотермії слід відтерміновувати розширені первинні оперативні втручання. Таким чином, ранню загальну допомогу (early total care) слід розуміти не як повне лікування у вузько визначеному часовому вікні, а як поступову ранню стабілізацію пошкоджених великих сегментів. Під час первинного лікування слід завжди індивідуально зважувати, чи не завдадуть оперативні заходи додаткової шкоди (additional injury), і так само не пропустити сприятливий момент для проведення вирішального втручання (missed opportunity). У рамках сучасного поняття "хірургічна концепція" висвітлено технологічні моменти надання травматологічної допомоги постраждалим із політравмою у гострому періоді залежно від виду ушкодження та розвитку патофізіологічних змін на основі даних літератури та власних спостережень.

Проведено аналіз 52 постраждалих із політравмою та переломами проксимального метаепіфіза гомілки, які знаходились у нашій клініці на лікуванні протягом 2009 - 2013 років. Найчастіше переломи проксимального відділу гомілки поєднувались із черепно-мозковою травмою та травмою грудної клітки. Для оцінки тяжкості використовували анатомічну шкалу РТS як найбільш швидку та зручну для оцінки стану постраждалих з політравмою. У своєму дослідженні ми класифікували переломи проксимального відділу гомілки за класифікаціями Шацкера та AO/ASIF. На даний час відомо багато способів лікування даних переломів, але не розроблено оптимальної тактики лікування даного типу пошкодження при політравмі.

Проаналізовано результати огляду 52 постраждалих із політравмою та пошкодженням скелета, доставлених у Комунальну 8-му міську клінічну лікарню м. Львова у 2010 - 2015 рр. у весняно-літній та осінньо-зимовий періоди. Групи були сформовані за віком, статтю, механізмом травми та тяжкістю пошкоджень. Визначено температурні показники на різних ділянках тіла. Відзначено розбіжність у зниженні температури в аксилярній ділянці на 1 - 2 градуси у порівнянні з температурою у пахвинній та ректальній ділянках, визначено більш об'єктивну вірогідність вимірювання температури в пахвинній та ректальній ділянках. У холодну пору року за тривалого періоду (понад годину) від настання нещасного випадку до доставлення в лікувальний заклад відзначається погіршення гемодинамічних показників (гіпотонія, брадикардія) з підвищенням поверхневої частоти дихальних рухів, що ускладнює роботу анестезіологічної бригади з корекції вітальних функцій організму.

Вивчено й проаналізовано причини смерті та термінів виникнення летального кінця у постраждалих із політравмою та пошкодженням скелета. Визначено час виникнення летального кінця, причини смерті, особливості перебігу травматичної хвороби у постраждалих із політравмою та пошкодженням скелета. Виявлено, що основною причиною смерті серед постраждалих із політравмою та пошкодженням скелета є гостра серцево-судинна недостатність. Серед постраждалих із політравмою та пошкодженням скелета смерть значно частіше виникає від набряку головного мозку, що вказує на більш тяжкий перебіг травматичного процесу серед пацієнтів цієї категорії. Шок є частою причиною смерті серед постраждалих із пошкодженням скелета, що слід ураховувати при плануванні лікувально-діагностичної тактики у таких пацієнтів.

У нашій клініці з 2008 по 2012 рік проліковано 28 хворих, у тому числі 12 постраждалих при політравмі, закритим ретроградним введенням пучка спиць (під контролем ЕОП-монітора). Переломи були розподілені згідно з класифікацією АО. Пацієнтів обстежували клінічно й рентгенологічно. Проаналізовані результати свідчать про те, що при закритій репозиції та ретроградному введенні пучка спиць за методом Гакеталя в даній групі було досягнуто таке: серед 12 постраждалих із політравмою та переломами діафіза плечової кістки, оперованих за методикою Гакеталя, на контроль погодилися 10 хворих. Зрощення досягнуто в 10 пацієнтів у часовому проміжку від 8 до 16 тижнів. В одному випадку після падіння хворого на прооперовану кінцівку відбулася дестабілізація металоконструкції, надалі проліковано консервативно пов'язкою Дезо й досягнуто зрощення.

Наведений досвід лікування 142 пацієнтів із тяжкою поєднаною травмою із застосуванням технології damage control, реінфузії крові та інтенсивної терапії з використанням плазмозамінних препаратів поліфункціональної дії. Відстрочену репозицію відламків в апаратах зовнішньої фіксації, як і остеосинтез закритих переломів, проводили на 6 - 14-ту добу. Прийнята тактика лікування сприяла зменшенню числа загальних ускладнень та летальності до 38,4 %.

Виконано ретроспективний моніторинг 76-ти історій хвороби пацієнтів із політравмою, які перебували на лікуванні у 8-й комунальній міській клінічній лікарні м. Львів та Лікарні швидкої медичної допомоги з 2008 по 2014 рр. За цей період померло 24 пацієнти. Пацієнтів було розподілено на 3 групи, 26 - з локалізованими переломами кісток таза, 22 - з локалізованою травмою грудної клітки, 28 - з поєднанням локалізованих переломів таза та локалізованої травми грудної клітки. Поєднані пошкодження грудної клітки та таза є особливо небезпечною категорією пацієнтів, у якої передбачається велика крововтрата, що корелює з даними літератури, у подальшому становить високий відсоток ризику летальності.

Досліджено 90 актів судово-медичної експертизи Львівського судово-медичного бюро: померлих осіб чоловічої статі було 54, жіночої - 36. У постраждалих внаслідок тяжкої поєднаної травми скелетна травма поєднувалася в 50 % випадків із черепно-мозковою травмою та в 50 % - із травмою грудної клітки - переломи ребер ускладнювалися гемопневмотораксом, також виявлено найчастіші поєднані пошкодження з органами черевної порожнини та сечовидільної системи. Проведені патоморфологічні дослідження певною мірою зможуть акцентувати увагу лікарів на найбільш вразливих органах щодо гіпотензії та гіпоксії, що, можливо, зможе запобігти каскаду ускладнень, які призводять до летального наслідку, або зменшити їх. Виявлені гістологічні зміни у внутрішніх органах у потерпілих із поєднаною травмою тяжкого ступеня можуть стати в пригоді для вибору способу адекватної інтенсивної терапії та зменшення тяжкості синдрому взаємного обтяження у хворих із політравмою та скелетним компонентом пошкодження.

Здійснено спробу вивчити доцільність використання часового менеджменту у хворих із політравмою та пошкодженням скелета, покращити результати лікування хворих із політравмою на основі використання визначення орієнтовних термінів третинної фази хірургічного втручання власних спостережень та авторських рекомендацій, визначити орієнтовні критерії для часового планування великих операцій у хворих із політравмою. У рамках первинної медичної допомоги поряд із урахуванням виду ушкодження варто значну увагу приділяти розвитку травматичної хвороби. При цьому слід пам'ятати про прямі наслідки першого операційного втручання спрямованого на збереження життєдіяльності організму.

Предпринята попытка изучить целесообразность использования временного менеджмента у больных с политравмой и повреждением скелета, улучшить результаты лечения больных с политравмой на основе использования определения ориентировочных сроков третичной фазы хирургического вмешательства собственных наблюдений и авторских рекомендаций, определить ориентировочные критерии для временного планирования крупных операций у больных с политравмой. В рамках первичной медицинской помощи наряду с учетом вида повреждения стоит значительное внимание уделять развитию травматической болезни. При этом следует помнить о прямых последствиях первого операционного вмешательства направленного на сохранение жизнедеятельности организма.

Дисертація присвячена одній з найактуальніших проблем сучасної травматології - проблемі політравми. Вивчено перебіг поєднаних ушкоджень скелета, причини виникнення летального результату та шляхи підвищення виживаності постраждалих з політравмою. Проведений ретроспективний аналіз 377-ми випадків політравми з ушкодженням скелета. Вивчено клініко-епідеміологічні та клініко-нозологічні характеристики, що вказують на особливості виникнення та перебігу поєднаних ушкоджень скелета в постраждалих з політравмою. Встановлено й оцінено клінічні результативні ризики травматичного процесу в постраждалих зі скелетним компонентом політравми. Досліджено в них безпосередні причини летального результату в різні періоди травматичної хвороби. Встановлено клініко-патогістологічні паралелі та їх вплив на розвиток і перебіг травматичного процесу, а також вплив на розвиток летального результату в постраждалих зі скелетним компонентом політравми. Доведено, що в різні періоди травматичної хвороби превалюють різні причини смерті, однак серед постраждалих з політравмою та ушкодженням скелета септичні ускладнення розвиваються раніше та мають тяжчий перебіг. Розроблено рекомендації з лікування постраждалих зі скелетним компонентом політравми на основі ризик-орієнтованого підходу в різні періоди травматичної хвороби.

Індекс рубрикатора НБУВ: Р458.285.1-5 + Р458.286.5

Рубрики:

Деформації і функціональні порушення кульшового суглоба і стегна

Протезування нижніх кінцівок

Шифр НБУВ: Ж23024 Пошук видання у каталогах НБУВ 

Проаналізовано результати діагностики та лікування постраждалих із політравмою та переломами кісток таза на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах. Проведено аналіз дорожньо-транспортних пригод у м. Львів та клініко-статистичний аналіз 143 історій хвороби осіб, які виписалися з лікарні та мали переломи кісток таза у 2008 р.

Мета роботи - проаналізувати перебіг травматичної хвороби при бойовій травмі, висвітлити причини ускладнень та обгрунтувати шляхи їх лікування і запобігання. Матеріали та методи. За 2014 - 2015 роки у Військово-медичному клінічному центрі Західного регіону проліковано 1566 пацієнтів із бойовою хірургічною травмою. 709 (45 %) осіб мали мінно-осколкові поранення, 323 (21 %) - мінно-вибухові травми, 127 (8 %) - кульові поранення, 367 (23 %) - бойову невогнепальну травму і 40 (3 %) - комбіновані опікові ураження. Множинні поранення були в 161 (10 %) особи і поєднані - у 386 (25 %) пацієнтів. Поранені і травмовані надходили шляхом медичної евакуації повітряним і наземним транспортом із закладів II та III рівнів надання медичної допомоги, де їм були виконані невідкладні операційні втручання та проведена інтенсивна терапія травматичного шоку і крововтрати. 153 (9,7 %) поранені після транспортування потребували госпіталізації у відділення інтенсивної терапії та реанімації. 819 (52,3 %) постраждалих із пошкодженням живота, грудей та кінцівок, які надійшли у Військово-медичний клінічний центр Західного регіону, потребували етапних операційних втручань, а також хірургічних операцій із приводу ранніх і пізніх ускладнень перенесеної бойової травми. У 102 (6 %) осіб ефективною була консервативна терапія. Ускладнення бойової хірургічної травми розподілили на дві групи: прогнозовані та ті, яких можна було б уникнути. До прогнозованих ускладнень віднесли постгеморагічну анемію, гіпопротеїнемію, синдром абдомінальної компресії, інфікування післяопераційної рани, післяопераційні грижі після програмованих релапаротомій, плевролегеневі ускладнення після поєднаної торакоабдомінальної травми, інфекційно-запальні процеси сечовидільної системи, що спричинені тривалою постійною катетеризацією сечового міхура. Ускладнення, яких можна було б уникнути, залежали від термінів лікувально-евакуаційних заходів, рівня підготовки медичного персоналу щодо лікування бойової хірургічної травми, матеріально-технічного забезпечення та виконання адекватного обсягу лікування на відповідному рівні медичної допомоги. Висновки: передумови для незадовільних результатів лікування бойової хірургічної травми створюють поранення сучасною високоенергетичною зброєю, особливості бойової ситуації на фронті, тривалий період стабілізації життєво важливих функцій організму, неадекватна корекція крововтрати та гіпопротеїнемії, неоптимальний вибір обсягу першого операційного втручання, відсутність підготовки медичного персоналу з лікування бойової хірургічної травми та недостатнє медичне матеріально-технічне забезпечення.

Частота переломів шийки стегнової кістки, що є однією з провідних причин смерті в літніх пацієнтів, збільшується, тому що середня тривалість життя й поширеність остеопорозу продовжують зростати. Зміщення перелому, вік пацієнта, супутні захворювання, активність пацієнта до перелому є критичними факторами при визначенні клінічної тактики для лікування перелому шийки стегнової кістки. Мета роботи - визначити оптимальний метод лікування пацієнтів старечого віку з переломами проксимального відділу стегнової кістки на основі ретроспективного матеріалу. Виконано аналіз 155 медичних карт стаціонарного хворого в пацієнтів, які перебували на стаціонарному лікуванні в ортопедо-травматологічному відділенні Комунальної 8-ї міської клінічної лікарні м. Львів в період з 2010 по 2016 рік із переломами проксимального відділу стегнової кістки. Для деталізації переломів проксимального відділу стегнової кістки була використана класифікація AO/ASIF. Для подальшого дослідження хворі були розподілені на дві групи. Тривалість спостереження тривала від 3 місяців до 1 року. У переважній більшості вертикалізація пацієнтів починалась через 12 годин після оперативного втручання. У пацієнтів, які були прооперовані в перші 24 години після надходження, середня тривалість перебування на стаціонарному лікуванні становила від 7 до 10 днів. У пацієнтів контрольної групи не виникало проблем, спричинених гіподинамією: гіпостатичної пневмонії, запалення сечостатевої системи та інших захворювань. Висновки: результати остеосинтезу в більшості випадків є незадовільними. Металоостеосинтез в осіб даної вікової групи не дозволяє активізувати пацієнтів у ранні строки, що, у свою чергу, веде до прогресування супутніх захворювань. Використання раннього оперативного втручання, такого як первинне ендопротезування кульшового суглоба, дозволяє досягнути кращих результатів та запобігти загостренню супутньої патології.