Застосування ендоскопічної техніки в транскраніальній нейрохірургії пухлин хіазмально-селярної ділянки та артеріальних аневризм переднього півкільця

Цель работы - изучить опыт и технические возможности оптимального применения эндоскопической техники на разных этапах транскраниального хирургического лечения пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области (ХСО) и артериальными аневризмами (АА) переднего полукольца (ППК). Проанализированы результаты последовательной инициальной серии 59 пациентов с опухолями ХСО и 14 больных с АА ППК, которые были прооперированы транскраниально с применением на разных этапах вмешательства эндоскопической техники в ГУ "Институт нейрохирургии имени акад. А. П. Ромоданова НАМН Украины" в период с 2012 г. по август 2017 г. Использованы следующие методы: клинико-неврологический, лабораторный, катамнестический, инструментальные, нейровизуализационные (мультиспиральная компьютерная томография головного мозга (ГМ) в стандартном и ангиографическом режимах, магнитно-резонансная томография ГМ, магнитно-резонансная ангиография, церебральная ангиография), функциональные (ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи), морфологический, электроэнцефалография, статистические. Выбор хирургической тактики и доступа при опухолях ХСО проводили с учетом локализации и распространения опухолей ХСО относительно турецкого седла (анте, ретро, пара, эндоселлярная) и с использованием данных трехмерного виртуального и материального моделирования. По гистологическому типу распределение опухолей ХСО было следующим: менингиома бугорка и диафрагмы турецкого седла - 22 (37,2 %) случая, краниофарингиома - 15 (25,5 %), аденомы гипофиза - 14 (23,8 %), эпидермоидные и дермоидные кисты - 5 (8,5 %), глиомы зрительных путей - 3 (5,1 %). Применены краниотомические доступы: супраорбитальный - у 25 (42,4 %) пациентов, птериональный - у 18 (30,5 %), модифицированный орбитозигоматический - у 16 (27,1 %). В 48 (81,3 %) случаях выполнены первичные, в 11 (18,7 %) - повторные хирургические вмешательства (рецидивы и удлиненный рост аденомы гипофиза - 7 (63,6 %) случаев, краниофарингиома - 4 (36,4 %)). Микроскопическое удаление опухоли интраоперационно считали радикальным у 46 из 56 пациентов (82,1 %). Послеоперационная летальность составила 2,49 % (1 пациент). Развитие несахарного диабета имело место в 3 (5,1 %) наблюдениях, транзиторные функциональные нарушения, в том числе косметического характера, - в 38 (64,4 %). Выводы: эндоскопическую ассистенцию следует использовать на этапе инспекции опухоли, диссекции и контроля радикальности удаления в зависимости от размера костного окна, параметров хирургического доступа и качества микроскопической визуализации. Важное значение имеет применение эндоскопического контроля качества удаления опухоли, поскольку ее остатки могут находиться в недоступных для микроскопического осмотра "слепых" зонах. Использование эндоскопической техники на разных этапах клипирования АА ППК является вспомогательной методикой, которая улучшает интраоперационную визуализацию при выделении пораженного аневризмой артериального сегмента ППК, определении анатомического расположения начальных отделов перфорирующих артерий, пришеечных участков АА, проведении визуальной оценки положения клипсы/клипс на шее, теле аневризмы без дополнительной тракции в участках раны, недоступных для микроскопического осмотра.

Система інтегральної міждисциплінарної оцінки наслідків церебрального інсульту після лікування в інтегрованому інсультному блоці

Цель работы - исследовать возможность интегральной оценки (ИО) состояния пациента после инсульта и разработать способ ИО состояния пациента после стационарного лечения по поводу мозгового инсульта (МИ) с учетом его последствий, оцененных с помощью шкал и индексов. Исследование проведено в Инсультном центре (ИЦ) - отделении многопрофильной клиники "Обериг", которое функционирует в соответствии с принципами интегрированного инсультного блока. Участниками исследования были 852 пациента (42,5 % женщин и 57,5 % мужчин, медиана возраста - 66,7 года) с МИ, госпитализированные в ИЦ в 2010 - 2018 гг. Заключительные оценки по 8 валидным оценочным шкалам и индексам были проспективно внесены в специально созданную базу данных. Для определения ИО состояния пациентов использованы методы кластерного анализа (в частности нейронные сети Кохонена). Статистический анализ значений оценочных шкал и индексов в выделенных кластерах проводили с использованием критерия Крускала - Уоллиса, последующие сравнения - с использованием критерия множественных сравнений Данна. У 81 % пациентов диагностирован ишемический инсульт, у остальных - геморрагический. Согласно выбранному методу необходимым и достаточным было распределение данных в 4 кластера. Участников исследования в соответствии с их состоянием перед выпиской из ИЦ на основании совокупности оценок отнесли к таким кластерам: К1 (n = 366), К2 (n = 93), К3 (n = 104) или К4 (n = 289). Наиболее значимыми показателями, характеризующими состояние пациентов с МИ после стационарного лечения, были оценка по NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), модифицированной шкале Ренкина, индексу Бартел, Berg Balance Scale и Functional Ambulation Classification. По этим показателям, которые имели статистически значимые (p << 0,001) различия в 4 кластерах, состояние пациентов, отнесенных к кластеру К4, было наилучшим (p << 0,05); лиц, отнесенных к кластеру К1, - хуже (p << 0,05), а состояние пациентов, попавших в кластеры К2 и К3, - значительно худшим (p << 0,05) по сравнению с кластером К4. Выводы: на основании ИО неврологических нарушений и повседневной жизнедеятельности пациентов с МИ по их состоянию после стационарного лечения можно отнести к одному из четырех кластеров. Выявление предикторов попадания пациента в кластеры, соответствующие плохому состоянию после стационарного лечения, будет способствовать появлению способов улучшения прогноза.

Результаты микрохирургического лечения артериальных аневризм головного мозга в острый период разрыва

Цель работы - вияснить причины неблагоприятных исходов микрохирургического выключения артериальных аневризм в острый период разрыва. Проанализированы результаты 41 микрохирургического выключения артериальных аневризм в первые двое суток после разрыва. Мужчин было 17, женщин - 24. Возраст больных - от 32 до 78 лет, средний возраст - 50 лет. Оценивали неврологический статус, тяжесть состояния по шкале Hunt-Hess, уровень сознания по шкале ком Глазго. Для оценки качества жизни выживших больных использовали шкалу исходов Глазго. После операции умерли 12 (29,2 %) больных. Установлена статистически значимая зависимость летальности от состояния больного по шкале Hunt-Hess, уровня сознания по шкале ком Глазго, распространенности ангиоспазма по данным церебральной ангиографии и наличия очага ишемии по данным спиральной компьютерной томографии. Доказано, что неблагоприятные исходы у выживших пациентов зависят от упомянутых предикторов. Выраженность субарахноидального кровоизлияния по Fisher и ангиоспазма по данным транскраниальной допплерографии хотя и влияют на летальность и исход операции, но не статистически значимо. Вывод: учитывая высокую летальность после микрохирургических операций в острый период разрыва артериальных аневризм, показания к их проведению должны быть более взвешенными и учитывать наличие неблагоприятных предикторов.

Морфологічні зміни нерва після відновного лікування із застосуванням електрозварної технології (експериментальне дослідження)

Мета роботи - вивчити морфологічні особливості регенераційної невроми нерва після його повного перетину та відновного хірургічного лікування із застосуванням електрозварної технології. Розроблено експериментальну модель оперативного втручання на травмованому периферійному нерві шляхом формування негайного зварного епіневрального з'єднання кукс та часткової іммобілізації кінцівки. Дослідження виконано на 66 білих безпородних щурах-самцях віком 5 - 7 міс з масою тіла 350 - 450 г виводку віварію Інституту нейрохірургії імені акад. А. П. Ромоданова НАМН України. Тварин розподілено на чотири дослідні групи: 1 - тварини, яким проводили хірургічне втручання, яке передбачало доступ до сідничного нерва та його повний перетин (n = 21), 2 - тварини, яким проводили хірургічне втручання, яке передбачало доступ до сідничного нерва, його перетин та відновлення анатомічної цілісності шляхом накладання епіневрального шва (n = 18), 3 - тварини, яким проводили хірургічне втручання, яке передбачало доступ до сідничного нерва, його перетин та відновлення анатомічної цілісності шляхом електрозварного з'єднання епіневрію кукс (n = 21), 4 - несправжньо прооперовані тварини, яким виконували доступ до сідничного нерва без його перетину (n = 6). У дослідній групі електрозварного з'єднання операцію виконували із застосуванням апарата ЕКВЗ-300, "Патонмед" в автоматичному режимі dA2, зі змінним високочастотним (440 кГц) модульованим струмом силою до 0,3 А, напругою на браншах пінцета 34 В, тривалістю експозиції прямокутного імпульсу 0,8 с. Формували 5 - 6 електрозварних точкових з'єднань по периметру зони пересічення з повним зіставленням торців кукс. За допомогою нейрогістологічного методу вивчено морфологічну картину периферійного нерва в ділянці регенераційної невроми та дистального відрізка через 1 та 3 міс після оперативного втручання. У разі одночасного використання техніки зварного епіневрального з'єднання кукс та часткової іммобілізації кінцівки у післяопераційний період спостерігали рівномірне дозрівання сполучної тканини невроми, адекватне кровопостачання, впорядковане розміщення нервових волокон, які регенерують, у невромі та повнішу її невротизацію. Висновок: відновні процеси у травмованому периферійному нерві відбуваються краще при одночасному формуванні негайного зварного епіневрального з'єднання кукс та часткової іммобілізації кінцівки.

Неінвазивний моніторинг гемодинаміки в гострий період політравми як засіб контролю та корекції респіраторних і циркуляторних порушень

Цель работы - оценить роль неинвазивного мониторинга центральной гемодинамики с помощью методики неинвазивного расчетного непрерывного измерения сердечного выброса Estimated Continuous Cardiac Output (esCCO), модуль которого интегрирован в монитор Life Scope (Nihon Kohden, Япония), в профилактике развития и лечении респираторных и циркуляторных нарушений у пациентов в острый период политравмы. Обследованы 170 пациентов с политравмой, госпитализированных в отделение анестезиологии и интенсивной терапии (ИТ). Больных разделили на две группы: первая (n = 70) - больные с тяжелой политравмой (20 - 30 баллов по ISS), средний возраст пострадавших - 41,9 года, вторая (n = 100) - больные с политравмой средней степени тяжести (10 - 19 баллов по ISS), средний возраст пострадавших - 38,7 года. Группы разделили на две подгруппы. В подгруппах 1А и 2А поддержание адекватного объема циркулирующей крови проводили на фоне мониторинга показателей центральной гемодинамики с помощью методики esCCO. В подгруппах 1Б и 2Б анализировали показатели системной гемодинамики, электрокардиограммы, сатурации крови с помощью многофункциональных мониторов. Гемодинамические расстройства в виде артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление << 70 мм рт. ст.) при госпитализации имели место у 14,3 % пациентов 1-й группы и ни у одного 2-й группы. Нормализацию показателей системной гемодинамики у пациентов с тяжелой политравмой наблюдали уже через 24 ч ИТ, в частности в подгруппе 1А отмечено статистически значимое возрастание систолического артериального давления и купирование синусовой тахикардии. Нормализацию сердечного выброса и сердечного индекса у пациентов подгруппы 1А наблюдали через 3 - 6 ч инфузионной терапии, а у больных подгруппы 2А - через 12 - 24 ч ИТ. Объем инфузии при политравме средней степени тяжести был статистически значимо меньше, чем при тяжелой политравме. Разница по этому показателю между подгруппами в обеих группах была статистически значимой. В первые сутки ИТ объем инфузии у пациентов подгрупп 1А и 2А был статистически значимо меньше на 8,9 и 8,6 % по сравнению с подгруппами 1Б и 2Б соответственно. Про эффективность сбалансированной инфузионной терапии свидетельствовала нормализация почасового темпа мочеиспускания и суточного диуреза: на второй день в подгруппе 1А суточный диурез статистически значимо возрастал, а в группе 1Б - статистически значимо не изменялся. Межподгрупповые различия за средним темпом мочеиспускания во 2-й группе были статистически значимыми уже через 12 ч инфузионной терапии. Продолжительность искусственной вентиляции легких у пациентов подгруппы 1А была на 21,1 % меньше, чем у больных подгруппы 1Б. Выводы: применение методики неинвазивного мониторинга центральной гемодинамики (esCCO) во время интенсивной терапии пациентов в острый период политравмы позволило достичь ранней нормализации показателей системной гемодинамики при статистически значимо меньшем объеме инфузии, а также способствовало устранению гипоксемии и сопровождалось статистически значимым уменьшением продолжительности пребывания на искусственной вентиляции легких (на 21,1 % при тяжелой политравме).

Ендоваскулярне лікування фузиформних аневризм судин головного мозку

Цель работы - определить эффективность эндоваскулярного лечения фузиформных артериальных аневризм сосудов головного мозга (АСГМ). Проанализированы результаты эндоваскулярного лечения 25 больных с фузиформными АСГМ, находившихся на лечении в Научно-практическом Центре эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины в период с 2011 по 2018 г. Мужчин было 12 (48 %), женщин - 13 (52 %). Средний возраст больных - 48 лет. Локализация аневризм: вертебробазилярный бассейн - 17 (68 %) случаев, передняя мозговая артерия - 2 (8 %), средняя мозговая артерия - 3 (12 %), внутренняя сонная артерия - 3 (12 %). Во время реконструктивных вмешательств использовали разные стенты: потокоотклоняемые (FRED (Microvention, США), Pipeline (ev3, США)), Derivo (Acandis, Германия)) и протекционные (Leo (Balt, Франция), Solitaire (Medtronic, США)), при деконструктивных вмешательствах - отделяемые спирали. У 25 больных с АСГМ выполнено 25 оперативных вмешательств, из них в 23 (92 %) случаях - реконструктивные, в 2 (8 %) - деконструктивные. Технических проблем во время вмешательств не было. В двух случаях при аневризмах вертебробазилярного бассейна в ранний послеоперационный период возникли стволовые нарушения вследствие нарастающего масс-эффекта. Оба больных умерли. Контрольное обследование в сроки от 6 мес до 3 лет проведено 13 (52 %) больным. Результаты выключения аневризм оценивали по шкале Реймонда - Роя. Первый тип наблюдали у 7 (53,8 %) больных, второй тип - у 1 (7,7 %), третий тип - у 5 (38,5 %). У 2 (15,4 %) больных обнаружен тромбоз материнской артерии. Выводы: экстрасакулярные методы лечения фузиформных артериальных АСГМ являются эффективными и относительно безопасными, позволяют расширить показания к эндоваскулярному лечению этих аневризм, но в отличие от лечения мешотчатых аневризм изменения гемодинамики и вторичный тромбоз аневризмы непредсказуемы, поэтому такие пациенты требуют длительного наблюдения.

Чинники прогнозу результатів видалення внутрішньомозкових інсульт-гематом при виборі тактики лікування

Мета роботи - уточнення критерії в прогнозу результатів хірургічного лікування хворих з внутрішньомозковими інсульт-гематомами (ВМГ). У 2013 - 2018 рр. у Комунальній міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги, 8-й міській клінічній лікарні м. Львова та Червоноградській центральній міській лікарні видалення ВМГ методом краніотомії або краніектомії з енцефалотомією проведено 69 хворим. Проаналізовано результати інструментального (комп'ютерна томографія (КТ), церебральна ангіографія) і клінічного (неврологічний статус до і після хірургічного втручання) обстеження прооперованих пацієнтів із використанням шкал ком Глазго, Functional Outcomein Patientswith Primary Intracerebral Hemorrhage (FUNC), Intra cerebral Hemorrhage Score (ICH). Визначали такі параметри, як термін проведення і вид операції, об'єм та локалізація ВМГ, рівень свідомості, неврологічний дефіцит при госпіталізації та на момент хірургічного втручання. Пацієнтів розподілили на дві групи залежно від ступеня дислокації серединних структур головного мозку на комп'ютерних томограмах, отриманих при госпіталізації: 1-ша група (n = 18) - <$E symbol Г~5> мм, 2-га група (n = 51) - >> 5 мм. Серед пацієнтів переважали чоловіки (47 (68,1 %)). Померло 29 (42,0 %) пацієнтів. За віком розподіл був таким: 25 - 44 роки - 9 (13,1 %) пацієнтів, 45 - 60 років - 36 (52,2 %), 60 - 75 років - 21 (30,4 %), 75 - 90 років - 3 (4,3 %). Субкортикальні внутрішньомозкові крововиливи виявлено у 36 (52,2 %) випадках, путаменальні (латеральні) - у 27 (39,1 %), мозочкові - у 6 (8,7 %). Проведено лікування ВМГ здебільшого методом краніектомії з енцефалотомією. При виборі тактики і терміну виконання хірургічного втручання враховували дані КТ головного мозку (ступінь дислокації серединних структур). За допомогою шкал FUNC та ICH проаналізовано прогностичне відновлення та одужання прооперованих пацієнтів. Пацієнти 2-ї групи були прооперовані на 12,2 год раніше, ніж хворі 1-ї групи. Очікувальна тактика, а саме відтермінування хірургічного втручання до погіршення стану (за неврологічним статусом, дислокацією серединних структур, об'ємом ВМГ), у 2-й групі погіршила 90-денну функціональну незалежність, але не вплинула на ймовірність 30-денної смертності пацієнтів. Висновки: радикальна хірургія методом краніектомії з енцефалотомією є методом вибору хірургічного лікування ВМГ. Своєчасна інструментальна діагностика та правильний вибір тактики лікування дають змогу поліпшити функціональне відновлення пацієнтів у післяопераційному періоді.

Комбіноване (мікрохірургічне та ендоваскулярне) лікування артеріовенозних мальформацій головного мозку

Мета роботи - проаналізувати результати комбінованого (мікрохірургічного та ендоваскулярного) лікування артеріовенозних мальформацій (АВМ) головного мозку. Проаналізовано радіологічні та клінічні дані 19 пацієнтів, яким провели доопераційну ендоваскулярну емболізацію та резекцію АВМ у ДУ "Науково-практичний Центр ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України" в період з 2015 до 2019 р. Серед хворих було 11 (57,9 %) жінок і 8 (42,1 %) чоловіків. Середній вік пацієнтів становив 28,4 року (від 15 до 54 років). Усі АВМ відповідали I - III ступеню за шкалою Spetzler-Martin. Середній розмір АВМ у максимальному вимірі - 3,2 см (3,1 - 6,8 см). Чотирнадцять (73,7 %) АВМ локалізувалися супратенторіально, 5 (26,3 %) - субтенторіально. У 9 (47,4 %) випадках АВМ розташовувалися у функціонально важливих ділянках головного мозку, в 1 (5,3 %) - у моторній зоні. Захворювання дебютувало церебральним або субарахноїдальним крововиливом у 12 (63,2 %) випадках, судомами - в 4 (21,1 %); головним болем, не пов'язаним з кровотечею, - у 2 (10,5 %); неврологічним дефіцитом, не пов'язаним з кровотечею, - в 1 (3,7 %). У 16 (84,2 %) хворих досягнуто тотальної резекції АВМ, 3 (15,8 %) пацієнтам проведено субтотальні резекції. При виписці 14 (73,7 %) пацієнтів мали хороші результати (10 (52,6 %) - оцінку за модифікованою шкалою Ренкіна 0 або 1, 4 (21,1 %) - оцінку 2), 5 (26,3 %) - оцінку 3 та 4. Летальних наслідків і випадків глибокої інвалідизації після комбінованого (ендоваскулярного та мікрохірургічного) лікування не було. Висновки: комбіноване лікування (ендоваскулярна емболізація та мікрохірургічна резекція) АВМ, які відповідають I - III ступеню за шкалою Spetzler-Martin, дає змогу досягти хороших результатів лікування. Використання доопераційної ендоваскулярної емболізації зменшує кровотік в АВМ і запобігає післяопераційному гемодинамічному перевантаженню, інтраопераційній та/або післяопераційній кровотечі.

Випадок ендоваскулярного лікування пацієнта з фузиформною аневризмою de novo M2-гілки середньої мозкової артерії

Рассмотрен клинический случай лечения больного с фузиформной аневризмой de novo ветвей средней мозговой артерии (СМА). Диагностику и лечение проведено в Научно-практическом Центре эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины. Больной Б., 1996 года рождения, госпитализирован в Центр в острый период кровоизлияния с фузиформной аневризмой M2-ветви СМА, выключенной деконструктивно, без неврологического дефицита в послеоперационный период. Через 3 мес после эндоваскулярного лечения больной повторно госпитализирован в Центр с клиническими проявлениями спонтанного субарахноидального кровоизлияния. По данным мультиспиральной компьютерной томографии и селективной церебральной ангиографии выявлена фузиформная аневризма de novo M2-ветви СМА, которая была выключена из кровотока деконструктивно в два этапа. При первой попытке эндоваскулярного лечения с использованием отделяемых микроспиралей не удалось достичь полной окклюзии фузиформной аневризмы из-за высокого риска интраоперационных осложнений. Через 10 дней после первого этапа применение нестандартной методики с использованием клеющей композиции с баллон-ассистенцией позволило достичь полного деконструктивного выключения фузиформной аневризмы de novo из кровотока и избежать осложнений в виде неврологического дефицита. Послеоперационный период протекал без особенностей. В удовлетворительном состоянии пациент выписан под наблюдение невролога по месту жительства. Проведено 4 контрольных обследования с использованием селективной церебральной ангиографии. Коллатеральный кровоток по ветвям СМА сохранен.

Триаксіальні системи доступу при ендоваскулярній емболізації церебральних аневризм передньої циркуляції в гострий період розриву

Цель работы - оценить преимущества триаксиальных систем с возможностью "дистального доступа" при эндоваскулярной эмболизации церебральных аневризм передней циркуляции в острый период разрыва (СМА). При последовательных 15 операций - эндоваскулярной эмболизации церебральных аневризм в СМА использовали триаксиальную систему доступа. В состав системы входили "длинный" интродюсер (IVA LONG IVA 6F80, Balt), катетер дистального доступа (Fargo 6F 115 см в 8 случаях, FargoMax 6F 115 см - в 2 и Sofia 6F 115 см - в 1) или проводниковый катетер (Chaperon 6F в 4 случаях) и микрокатетер (Vasco+ 10D или Headway 17) с микропроводником (Hybrid 1214, Traxcess 14, Avigo, Agility 14). Для выявления интраоперационных осложнений проанализированы данные ангиографии и измерен диаметр артерий до и после вмешательства. Оценку ангиографических данных выполняли в стандартных проекциях, при необходимости - в дополнительных. Измерение диаметра сосудов (A1-A2-сегменты передней мозговой артерии, М1-М2-сегменты средней мозговой артерии, петрозный и кавернозный сегмент внутренней сонной артерии) проводили в передне-задней проекции. Всем пациентам сразу после окончания операции выполняли контрольную компьютерную томографию. Во всех случаях отсутствовали выраженные трудности навигации и катетеризации полости аневризмы, не было необходимости в реконфигурации кончика микрокатетеров или замене микропроводника. Микрокатетер не терял "управляемость" даже на фоне выраженной извитости брахиоцефальных артерий или подвздошных сегментов. К окончанию операции ни в одном из случаев не наблюдали наростание ангиоспазма. Отмечен регресс выраженности спазма, в 12 случаях - его отсутствие. Не зафиксированы интраоперационные тромбоэмболические или геморрагические осложнения. Выводы: триаксиальный доступ обеспечивает хорошую проксимальную поддержку и уменьшает риск развития интраоперационных осложнений при эндоваскулярной эмболизации аневризм передней циркуляции в СМА. При доступе к аневризмам комплекса передней мозговой-передней соединительной артерии оправдано рутинное использование катетеров дистального доступа.

Питання стандартизації протоколу ультразвукового дослідження судин шиї: огляд сучасних рекомендацій

Цель работы - провести обзор современных рекомендаций и других публикаций, посвященных вопросу стандартизации протокола ультразвукового исследования (УЗИ) сосудов шеи (СШ). Проанализированы статьи и рекомендации по стандартизации протокола УЗИ СШ таких организаций, как American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM), American College of Radiology (ACR), Society of Radiologists in Ultrasound (SRU), American Society of Echocardiography (ASE), Society of Vascular Medicine and Biology, European Assotiation of Cardiovascular Imagin (EACVI), Украинская Ассоциация специалистов по ультразвуковой диагностике (УАФУД), Украинский Допплеровский Клуб и др. УЗИ сонных артерий - быстрый неинвазивный метод диагностики атеросклеротического поражения сосудов, который является методом выбора для скрининга и первичной оценки степени стеноза. УЗИ часто используют практикующие врачи как в Украине, так и за рубежом. Существует большое количество техник выполнения и, соответственно, подходов к интерпретации результатов допплеровского УЗИ. Поэтому актуальным является вопрос о стандартизации протокола УЗИ СШ. Определены основные показания для проведения УЗИ, выделены основные этапы проведения ультразвуковой диагностики СШ. Установлено наличие разногласий между рекомендациями разных организаций. Описаны основные критерии стеноза артерий шеи.

Мікрохірургічне лікування розриву фузиформної артеріальної аневризми задньої нижньої мозочкової артерії: клінічне спостереження

Мета роботи - на окремому клінічному спостереженні розглянути стратегію і тактику вибору індивідуалізованого плану хірургічного лікування розриву артеріальної аневризми (АА) задньої нижньої мозочкової артерії (ЗНМА) у гострий період геморагічного інсульту. Здійснено ретроспективний аналіз випадку мікрохірургічного лікування АА ЗНМА у гострий період її розриву. Діагностику та лікування пацієнтки проведено в ДУ "Інститут нейрохірургії імені акад. А. П. Ромоданова НАМН України" у 2019 р. Вік хворої на момент встановлення діагнозу - 50 років. Комплекс діагностичних заходів передбачав клініко-неврологічне обстеження, інструментальні (нейровізуалізаційні та функціональні) і лабораторні дослідження. За результатами комплексного клініко-інструментального обстеження хворої встановлене показання до невідкладного комбінованого одномоментного оперативного втручання, яке поєднувало "виключення" АА з кровоплину із зовнішньою вентрикулостомією заднього рогу правого бічного шлуночка для оперативної корекції наслідків розриву АА (прорив крові у шлуночкову систему головного мозку, гемотампонада III і IV шлуночка, внутрішня оклюзійна гідроцефалія), що зумовило невідкладність оперативного втручання. Операцію (зовнішне дренування заднього рогу правого бічного шлуночка, кліпування АА ЗНМА зліва) виконано на 5-ту добу після розриву АА ЗНМА зліва. Операція та післяопераційний період - без ускладнень з позитивною неврологічною та нейровізуалізаційною динамікою. Висновок: застосовані діагностичні та лікувальні заходи можна розглядати як варіант вибору індивідуалізованої хірургічної тактики при розривах АА ЗНМА.

Состояние проблемы парциальной эмболизации селезеночной артерии при портальной гипертензии (обзор литературы)

Представлен современный взгляд на проблему применения парциальной эмболизации селезеночной артерии у пациентов с портальной гипертензией. Анализ литературных источников выявил, что редукция селезеночного кровотока является эффективным методом коррекции портальной гипертензии. Предложены методики выполнения такой редукции, при этом выбор оптимальной методики остается предметом дискуссий. Инфаркты селезенки более 70 % объема органа могут приводить к абсцессу селезенки. Если объем эмболизированной ткани составляет менее 50 %, то клинический эффект может быть недостаточным. Сочетание парциальной эмболизации селезеночной артерии с эндоскопическими и медикаментозными методами эффективно в лечении гастроэзофагальных кровотечений, обусловленных портальной гипертензией. Количество, качество и масштаб исследований по данной проблеме недостаточны. Необходимо провести многоцентровые международные исследования с большой выборкой для определения места упомянутой методики в лечении пациентов с портальной гипертензией.

Necessity of follow-up cerebral digital subtraction angiography after endovascular coiling or microsurgical cliping of ruptured intracranial aneurysms to exclude de novo or aneurysmal regrow and avoid its rupture: report of 2 cases = Необхідність проведення контрольної церебральної дигітальної субтракційної ангіографії після ендоваскулярної оклюзії або мікрохірургічного кліпування інтракраніальних аневризм для виявлення аневризм de novo чи їх подальшого росту для запобігання повторним розривам: 2 клінічних випадки

Мета роботи - поліпшити результати лікування пацієнтів з розривом церебральних аневризм шляхом використання контрольної церебральної дигітальної субтракційної ангіографії для виявлення аневризм de novo або їх подальшого росту. Проведено аналіз контрольної церебральної дигітальної субтракційної ангіографії двох пацієнтів (жінки віком 60 і 64 роки) з церебральними аневризмами: в одному випадку - аневризма de novo передньої сполучної артерії, в іншому - повторний ріст аневризми передньої сполучної артерії після мікрохірургічного кліпування. Обом пацієнткам не проводили контрольну церебральну дигітальну субтракційну ангіографію в післяопераційний період після первинного лікування. Обидві жінки надійшли в клініку з розривом аневризм. У першому випадку виявлено аневризму de novo передньої сполучної артерії. Пацієнтку прооперовано ендоваскулярним методом. У другому випадку виявлено рецидивуючий ріст аневризми передньої сполучної артерії після хірургічного кліпування. Пацієнтку прооперовано ендоваскулярним методом. Одну пацієнтку виписано з клініки в стані I бал за модифікованою шкалою Ренкіна, другу - в стані IV бали. Висновки: контрольна дигітальна субтракційна ангіографія інтракраніальних аневризм, раніше пролікованих ендоваскулярним або мікрохірургічним доступом, має важливе значення для виявлення і запобігання ризику повторного крововиливу (рецидив аневризми або аневризма de novo). Не існує чітких правил або вимог щодо частоти моніторингу та методів візуалізації в післяопераційний період. Моніторинг проводять з урахуванням конкретного випадку. Дигітальна субтракційна ангіографія є золотим стандартом оцінки та контролю оклюзії аневризми спіралями або її мікрохірургічного кліпування і необхідна для оцінки можливості використання інших інструментів.

Відновлення цілісності загальної стегнової артерії після ендоваскулярних втручань

Мета роботи - визначити можливість використання перкутанних вшивальних пристроїв у разі проведення ендоваскулярного ендопротезування аорти. У клініці Національного Інституту хірургії та трансплантології ім. О. О. Шалімова НАМН України проведено 133 ендопротезування інфраренального відділу аорти. У 14 пацієнтів використано 21 вшивальний пристрій "Prostar XL", який надає змогу ушивати дефект артерії після використання інтродюсера до 24 F. Усі хворі були чоловічої статі. Вік пацієнтів - від 61 до 75 років. Усім пацієнтам було імплантовано біфуркаційні ендопротези "Endurant-II". Діаметр системи доставки основної частини і контралатеральної ніжки в усіх випадках був 18 F. У хворих, яким було виконано перкутанне ушивання з одного боку, доступ з протилежного боку здійснювали шляхом традиційного поперечного розрізу над пупартовою зв'язкою з його подальшим пошаровим ушиванням. Застосування вшивальних пристроїв у разі ендопротезування аорти з використанням інтродюсерів великого діаметра надає змогу значно скоротити загальний час втручання та зменшити об'єм крововтрати. Ефективність ушивання місця пункції стегнової артерії з використанням пристрою "Prostar XL" становила 81 %, що відповідає літературним даними на етапі освоєння методики. Під час виконання перкутанного ушивання ускладнень не було. Висновки: відсутність секційного доступу до загальної стегнової артерії запобігла розвитку таких ускладнень, як невралгія, парестезія, сірома, лімфостаз, нагноєння післяопераційної рани. У хворих, яким виконано двобічне ушивання, зменшилася тривалість перебування у стаціонарі та раніше було відновлено працездатність. На етапі планування втручання необхідне ретельне вивчення анатомії стегнових і здухвинних артерій та особливостей аневризми за допомогою ультразвукового дослідження та мультиспіральної комп'ютерної томографії. У разі проведення пункції обов'язковим є ангіографічний контроль.

Особливості хірургічних втручань при менінгіомах навколоселярної локалізації

Мета роботи - вдосконалити хірургічну тактику у хворих із менінгіомами навколоселярної локалізації (МНСЛ) та методики видалення цих пухлин. Вивчено особливості хірургічного лікування 137 хворих із МНСЛ. Осіб чоловічої статі було 40 (29,2 %), жіночої статі - 97 (70,8 %). Середній вік становив (<$E51,8~symbol С~0,9>) року. Критерії відбору: менінгіоми горбка турецького сідла, малого крила основної кітки, переднього нахиленого відростка, медіальних відділів великого крила та латеральної стінки печеристої пазухи. Під час вибору доступу враховували розмір пухлини, локалізацію та співвідношення з оточуючими невральними структурами. Найближчі результати лікування МНСЛ були задовільними. Тотального видалення вдалося досягнути у 57 (41,6 %) хворих, субтотального - у 77 (56,2 %), парціального - у 3 (2,2 %). У 93 (67,9 %) пацієнтів з поширенням МНСЛ у канал зорового нерва виконано кісткову декомпресію зорового нерва. Функція зорового нерва поліпшилася у 38 (27,7 %) хворих. Тяжкість стану за шкалою Карновського 70 балів і нижче до операції зафіксовано у 27 (19,7 %) хворих, після операції - в 11 (8,0 %), 80 балів та вище і відповідно у 110 (80,3) та 126 (92,0 %). Висновки: запорукою успішного хірургічного втручання за МНСЛ є вибір адекватного хірургічного доступу. На вибір доступу впливають топографія новоутворення, розміри та напрямок росту. У разі поширення МНСЛ в канал зорового нерва необхідно провести кісткову декомпресію зорового нерва.

Артеріовенозні мальформації підкіркової ділянки: клінічні вияви та результати ендоваскулярного лікування

Мета роботи - вивчити клінічні вияви артеріовенозних мальформацій (АВМ) підкіркової ділянки головного мозку; оцінити ефективність і безпечність ендоваскулярного лікування таких хворих. Проведено аналіз клінічних виявів захворювання у 31 хворого (16 (51,6 %) чоловіків та 15 (48,4 %) жінок віком від 9 до 53 років (середній вік - 26,7 року)) з АВМ підкіркової ділянки. Оцінено результати лікування 27 пацієнтів, яким проведено оперативні втручання з приводу АВМ, за даними соматичного та неврологічного огляду, селективної церебральної ангіографії, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії. У 28 (90,4 %) хворих клінічними виявами АВМ були інтракраніальні геморагії, в 2 (6,4 %) - головні болі, в 1 (3,2 %) - вогнищевий неврологічний дефіцит. Обсяг виключення мальформації з кровотоку: тотально - у 17 % пацієнтів, субтотально - у 56 %, частково - у 37 %. Наростання вогнищевого неврологічного дефіциту в ранній післяопераційний період відзначено в 9 (33,3 %) спостереженнях, у 7 (77,8 %) з них він регресував на момент виписки. Геморагічні ускладнення не зафіксовано. Летальних наслідків не було. Висновки: ендоваскулярна хірургія - ефективний та відносно безпечний метод лікування хворих з АВМ головного мозку. Його можна застосовувати як самостійний метод лікування або як складову комбінованого лікування, що надає змогу досягти задовільних результатів у ранній та пізній післяопераційний період.

Ризик неповного функціонального відновлення та стійких обмежень життєдіяльності у пацієнтів, котрі перебували на лікуванні в інтегрованому інсультному блоці

Мета роботи - виявити чинники, які асоціюються з недостатнім функціональним відновленням або стійкими обмеженнями життєдіяльності у пацієнтів, котрі перебували на лікуванні в інтегрованому інсультному блоці (IIБ). Учасниками дослідження були 764 пацієнти (з них 41,7 % жінок) віком від 20 до 95 років (медіана - 66 років, міжквартильний інтервал - 57 - 75 років), які у 2010 - 2018 рр. були госпіталізовані до інсультного центру (ІЦ), котрий працює за принципами IIБ. Усі пацієнти при госпіталізації оглянуті неврологом. Обстеження та лікування здійснювали відповідно до рекомендацій клінічних настанов. У 80,5 % пацієнтів було діагностовано ішемічний інсульт, у 19,5 % - геморагічний. Проведено однофакторний і багатофакторний аналіз даних. Функціональний стан оцінювали за модифікованою шкалою Ренкіна (мШР). Бажаний результат лікування вважали досягнутим, якщо на момент виписки з лікарні початкова оцінка за мШР зменшувалась на >> 2 бали або досягала значення << 2 балів. Загальна початкова оцінка за NIHSS становила від 0 до 39 балів (медіана - 10 балів, міжквартильний інтервал - 6 - 17 балів). Протягом першої доби від початку захворювання до ІЦ було госпіталізовано 17,5 % пацієнтів, на 2-гу-7-му добу - 19 %, на 8-му-14-ту - 7,5 %, на 15-30-ту - 14,7 %, на 31-шу-60-ту - 10,3 %, на 61-шу-180-ту - 13,0 %, пізніше 180-ї доби - 18,0 %. Згідно з результатами однофакторного аналізу ризик недосягнення результату лікування асоціювався з багатьма чинниками: типом і підтипом інсульту, віком пацієнта, часом від початку захворювання до госпіталізації в ІЦ, початковою загальною тяжкістю неврологічного дефіциту, когнітивних порушень, обмежень мобільності та повсякденної життєдіяльності, наявністю та ступенем окремих неврологічних порушень, наявністю певних судинних чинників ризику (фібриляція передсердь, тютюнопаління) та ознаками запалення (підвищення ШОЕ та вмісту С-реактивного білка) на момент госпіталізації. Багатофакторний аналіз виявив 4 незалежних предиктори, які мають найтісніший зв'язок з відсутністю бажаного функціонального результату лікування в ІЦ: вік пацієнта (відношення шансів (ВШ) - 1,03 на кожний додатковий рік), початкова тяжкість інсульту (після стандартизації за рештою чинників ВШ - 1,05 на кожний додатковий бал початкової оцінки за NIHSS), загальний функціональний стан на момент госпіталізації (ВШ - 2,3 на кожний бал збільшення початкової оцінки за мШР) та час від початку захворювання до початку лікування в ІЦ (порівняно з коротшим терміном, ВШ - 3,3 - 4,2, якщо пацієнт був госпіталізований в ІЦ через 15 - 180 днів від початку захворювання, ВШ - 9,2, якщо пацієнт був госпіталізований пізніше 6-го місяця після інсульту). Площа під кривою операційних характеристик (AUC) - 0,92 (95 % довірчий інтервал - 0,89 - 0,94), що є свідченням відмінної якості моделі прогнозування та сильного зв'язку зазначеного набору факторних ознак із ризиком неповного функціонального відновлення на момент виписки з ІЦ.

Эндоваскулярное лечение пациента с мультифокальным окклюзионно-стенотическим поражением магистральных артерий головы с использованием модифицированной якорной методики стентирования и подтверждением эффективности и достаточности лечения посредством контроля изменения церебральной гемоперфузии

Описан случай лечения пациента 59 лет с мультифокальным окклюзионно-стенотическим поражением магистральных артерий головы (окклюзией обеих внутренних сонных артерий, левой наружной сонной артерии, правой позвоночной артерии, грубым стенозом в начальном сегменте левой подключичной артерии и устье левой позвоночной артерии), выраженным когнитивным снижением и координаторными расстройствами. Выполнено односессионное стентирование устьевого стеноза в левой позвоночной артерии с использованием модифицированной якорной методики Szabo technique баллон-раскрываемым элютинг-стентом и стентирование стеноза в начальном сегменте подключичной артерии баллон-раскрываемым периферическим стентом. Стенозы устранены, все церебральные артерии вертебробазилярного бассейна и обеих каротидных бассейнов контрастируются из левой позвоночной артерии. Через 50 дней оценен неврологический статус пациента и выполнена компьютерно-томографическая перфузиография головного мозга. Когнитивный статус значительно улучшился (изначально - 23 балла по шкале MoC, после операции - 27 баллов), координаторные расстройства регрессировали. По данным компьютерно-томографической перфузиографии головного мозга, имело место повышение показателей CBF (cerebral blood flow) во всех зонах за исключением зоны инсульта выше нормы; повышение показателей CBV (cerebral blood volume) выше нормы, что свидетельствует о вазодилатации артериол; повышение MTT (mean transit time) во всех зонах, что является признаком коллатерализации кровотока. На основании этих данных сделан вывод, что дальнейшие операции по реваскуляризации окклюзированных церебральных артериальных бассейнов лишь добавляют риск клинического проявления синдрома гиперперфузии. Эндоваскулярный этап лечения был эффективным и достаточным для значительного улучшения неврологического и когнитивного статуса пациента и профилактики развития повторного ишемического инсульта.

Management of acute ischaemic stroke due to Sheldon catheter insertion into the right common carotid artery using the aspiration thrombectomy. A case report = Лікування гострого ішемічного інсульту шляхом аспіраційної тромбектомії з використанням катетера Sheldon крізь праву загальну сонну артерію: клінічний випадок

Випадкова катетеризація сонної артерії катетером великого діаметра є одним із ускладнень уведення центрального венозного катетера, яке виникає в 1 % випадків. Керування катетеризацією артерії передбачає пряму мануальну компресію, ендоваскулярне лікування та відкрите хірургічне втручання. Випадкова артеріальна катетеризація може призвести до крововиливу, псевдоаневризми, артеріовенозної нориці, інсульту або смерті. Механічна тромбектомія нині є найефективнішим методом лікування інсульту. Швидке та раннє відновлення кровотоку має вирішальне значення для поліпшення неврологічного стану. Наведено клінічний випадок хворого з ознаками тяжкого інсульту після випадкової катетеризації сонної артерії під час використання балонної тампонади. Для лікування гострої ішемії головного мозку була успішно виконана аспіраційна тромбектомія.