Індекс рубрикатора НБУВ: Р457.465.203.2

Рубрики:

Хірургічне лікування гастродуоденальних кровотеч

Шифр НБУВ: Ж26838 Пошук видання у каталогах НБУВ 

Індекс рубрикатора НБУВ: Р457.465.203.2 + Р457.465.204.6

Рубрики:

Хірургічне лікування гастродуоденальних кровотеч

Хірургічне лікування виразкової хвороби

Шифр НБУВ: Ж26838 Пошук видання у каталогах НБУВ 

Встановлено, що в хворих з гострокровоточивими рецидивними постваготомними виразками (ГРПВВ) переважають помірного (48,4 %) та середнього (33,3 %) ступеня важкості кровотечі на відміну від хворих з гострокровоточивими рецидивними пострезекційними виразками (ГРПРВ), де в більшої частини відзначено кровотечу середнього (45,1 %) і тяжкого (48,4 %) ступеня. В цілому в хворих з гострокровоточими рецидивними виразками (ГРВ) кількість кровотеч помірного та середнього ступеня важкості в 2,3 рази переважають у порівнянні з хворими на хронічні гастро-дуоденальні виразки, ускладнені кровотечею, де здебільшого мають місце геморагії середнього та важкого ступеня. За результатами проведених патоморфологічних досліджень операційного та біопсійного матеріалу встановлено наявність виражених склеротичних процесів у периульцерозійній зоні з ознаками лімфостазу та набряку стінок шлунка та дванадцятипалої кишки зі значною запальною реакцією, яка призводить до виникнення гіпоксії, внаслідок чого порушуються регенеративні процесі в слизовій оболонці, що сприяє її пошкодженню патогенними факторами та розвитку рецидивної виразки після органозберігаючих операцій (ОЗО) та резекції шлунка (РШ). Визначено показники та терміни виконання оперативних втручань, критерії вибору методу реконструктивної операції. Розроблено три нових способи лікування ГРВ: хірургічне лікування кровоточивих виразок шлунка, ендоскопічне лікування виразкової гастродуоденальної кровотечі та спосіб ендоскопічної зупинки кровотечі.

На підставі багатофакторного аналізу 1292-х пацієнтів із злоякісними (1125) та доброякісними (167) пухлинами шлунка (1992 - 2009-х pp.) вивчено перебіг та важкість кровотеч залежно від локалізації, типу, патоморфологічних особливостей пухлинного ураження. Встановлено структуру ендоскопічних стигмат та їх вплив на частоту ранніх рецидивів кровотеч. Патоморфологічними дослідженнями доведено вплив тканинно-стромальних факторів і особливостей пухлинної ангіоархітектоніки на перебіг кровотеч. Розроблені лікувально-тактичні підходи дозволили у разі злоякісних пухлин збільшити хірургічну активність з 44,3 % до 52,6 %, радикальні операції з 66,0 % до 75,9 %, зменшити екстреній операції з 10,5 % до 6,2 %, загальну летальність з 10,0% до 5,8%, післяопераційну - у 2,7 раза (з 11,6% до 4,3%), ускладнення після радикальних операцій у 2,4 раза, та нерадикальних - у 1,2 раза; у разі доброякісних неепітеліальних пухлин підвищити хірургічну активність з 80,0 % до 87,5 % без летальних наслідків, знизити екстренні операції у 2,5 раза (з 17,9 % до 7,1 %), післяопераційні ускладнення утричі; у разі поліпів довести хірургічну активність до 100 %, збільшити первинно-невідкладні ендоскопічні поліпектомії з 62,0 % до 87,8 %.

Мета роботи - розробити та впровадити у клінічну практику лікувальну тактику і програму клініко-ендоскопічного моніторингу хворих з гострокровоточивими доброякісними неепітеліальними пухлинами (ГДНП) шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК). В основу роботи покладено аналіз результатів лікування 51 хворого з ГДНП шлунка та ДПК за два періоди: I (35 хворих) - 1992 - 2004 рр., II (16) - 2005 - 2009 рр. Екстрену діагностику проведено за допомогою ендоскопічних досліджень з визначенням локалізації, морфологічних характеристик субстрату кровотечі, стану системи гемостазу згідно з класифікацією активності кровотеч J. Forrest, які доповнювали рентгенологічними, ультразвуковими, лабораторними методами. Хворих розподілено на групи з визначенням критеріїв показань та термінів проведення оперативних втручань з урахуванням обтяжуючих чинників щодо прогнозу ризику розвитку рецидиву пухлинної кровотечі. Висновки: ефективний ендоскопічний гемостаз та ендоскопічна профілактика розвитку рецидиву кровотечі з наступним клініко-ендоскопічним моніторингом забезпечують стабільний перебіг постгеморагічного періоду, що впливає на зменшення частоти екстрених операцій, які проводять з невиправданим ризиком і які супроводжуються високою частотою післяопераційних ускладнень та летальності. Це стало можливим завдяки застосуванню активної ендоскопічної тактики з селективним використанням мініінвазивних методів ендохірургічного гемостазу залежно від стану системи гемостазу, локалізації пухлини та її морфологічних характеристик. Впровадження розробленого алгоритму хірургічної тактики у II періоді лікування хворих з ГДНП шлунка та ДПК дало змогу

у порівнянні з I періодом знизити кількість екстрених операцій з 17,9 до 7,1 %, у тому числі на висоті кровотечі - з 10,7 до 7,1 % та на висоті її рецидиву з 7,1 до 0 %, летальність після екстрених операцій, післяопераційну і загальну летальність з 20,0; 3,6; 2,9 % відповідно до 0 %. Досягнуто збільшення хірургічної активності з 80,0 до 87,5 %. У 14,3 % хворих при проведенні екстреного ендоскопічного дослідження виконано первинно-невідкладне ендохірургічне субмукозне видалення пухлин.

Проаналізовано ступінь тяжкості шлунково-кишкової кровотечі у 1125 хворих із злоякісними пухлинами шлунка. Тяжкість крововтрати визначали за гемодинамічними та гематологічними показниками, беручи до уваги клінічні прояви кровотечі. За результатами проведеного аналізу встановлено залежність тяжкості кровотечі від локалізації, поширення, морфологічних особливостей та гістологічного типу злоякісної пухлини шлунка.

Проаналізовано результати лікування 1125 хворих з приводу раку шлунка, ускладненого гострою кровотечею. Розроблено лікувальну тактику, яка передбачає проведення ендоскопічного гемостазу при активній кровотечі з пухлини та заходів, спрямованих на попередження рецидиву кровотечі за наявності ознак спонтанного припинення кровотечі і стигмат, шляхом використання мініінвазивних методів ендохірургічного гемостазу за визначеними критеріями їх ефективності та подальшим проведенням клініко-ендоскопічного моніторингу. Впровадження у клінічну практику розробленого алгоритму лікувальної тактики дозволило збільшити частоту виконання радикальних операцій з 66,0 до 75,9 %, знизити летальність після їх виконання у 4,4 разу, зменшити частоту виконання нерадикальних операцій з 44,0 до 24,1 %, знизити летальність після їх виконання з 20,3 до 12,8 %.

Мета роботи - поліпшення результатів хірургічного лікування гострокровоточивих злоякісних пухлин шлунка (ГЗПШ). У клініці у період 1991 - 2008 рр. лікувалося 1125 хворих з ГЗПШ: з раком шлунка - 1108 (98,5 %), із саркомою - 17 (1,5 %). І стадію захворювання встановлено у 46 (4,1 %) хворих, II - у 210 (18,7 %), III - у 402 (35,7 %), IV стадію - у 467 (41,5 %). Екстрену діагностику проводили за допомогою ендоскопічних досліджень, за потреби використовували рентгенологічні, ультразвукові, лабораторні методи. Висновки: летальність після екстрених операцій є вищою у 5,9 разу після радикальних операцій та у 3,9 разу - після паліативних і симптоматичних у порівнянні з операціями, виконаними у ранній відстрочений період (РВП). Частота летальних наслідків після радикальних операцій є у 3,6 разу меншою, ніж після паліативних та симптоматичних. Частота виконання лімфодисекції в обсязі D2 є вищою у 3,4 разу після радикальних операцій, проведених у РВП.

Індекс рубрикатора НБУВ: Р569.433.3

Рубрики:

Пухлини кишечника

Шифр НБУВ: Ж24001 Пошук видання у каталогах НБУВ 

Мета роботи - визначити ефективні профілактичні підходи для зниження частоти виникнення тромбовенозних ускладнень (ТВУ) у хворих з гострокровоточивим колоректальним раком (ГККР). У період з 2002 до 2013 р. у Київський міський центр з надання допомоги хворим зі шлунково-кишковими кровотечами, який діє на базі Київської міської клінічної лікарні N 12, госпіталізовано 1114 пацієнтів із клінічною картиною кишкової кровотечі. Хворих з гострокровоточивим раком товстої кишки було 21,6 %, з кровоточивим гемороєм - 38,1 %, з дивертикульозом ободової кишки - 23,3 %. З приводу ускладнених форм колоректального раку за цей період госпіталізовано 811 хворих. Чоловіків було 126 (52,3 %) віком від 41 до 94 років (середній вік - 67 років), жінок - 115 (47,7 %) віком від 50 до 89 років (середній вік - 70 років). Переважали особи похилого та старечого віку - 81,3 %. У всіх пацієнтів були супутні захворювання різних органів та систем, що характерно для цієї вікової категорії хворих (поліморбідність - 100 %). Індекс поліморбідності становив 4,7 у чоловіків та 5,3 у жінок. Оперативне лікування проведено 105 (43,6 %) пацієнтам: радикальних оперативних втручань виконано 90 (85,7 %), паліативних та симптоматичних - 15 (14,3 %). Резектабельність - 95,2 %. Консервативну терапію одержували 136 (56,4 %) хворих. Проведено ретроспективний аналіз результатів лікування хворих, яких розподілили на дві групи: 1-ша група - 69 (65,7 %) пацієнтів, оперованих протягом 2002 - 2010 рр., яким профілактику ТВУ в післяопераційний період проводили низькомолекулярними гепаринами 1-го покоління або не проводили взагалі, 2-га група - 36 (34,3 %) пацієнтів, оперованих протягом 2011 - 2013 рр., яким профілактику ТВУ проведено беміпарином ("Цибор") у рекомендованій дозі 3500 МО/добу. У 2-й групі ТВУ виникли в 1 (2,8 %) пацієнта, у 1-й - у 8 (11,6 %) (тромбоемболія легеневої артерії - у 3, тромбоз глибоких вен - у 2, тромбоз периферичних вен - у 3). Летальність від ТВУ у 1-й групі становила 1,4 % (1 випадок, спричинений тромбоемболією легеневої артерії), у 2-й групі летальних випадків не було. Ситуацій, які б потребували відміни препарату у зв'язку з розвитком геморагічних ускладнень, не було. Висновки: застосування антикоагулянтної терапії беміпарином надало змогу зменшити частоту ТВУ в 4,1 разу. Початок тромбопрофілактики з використанням беміпарину в післяопераційний період так само ефективний та безпечний, як і початок до операції, операція триває у "сухому полі", що надає змогу виконувати великі за обсягом і технічно складні радикальні оперативні втручання. Якщо оперативне втручання проводиться з приводу ГККР, то введення антикоагулянтів для профілактики ТВУ протипоказано, доки не буде видалено кровоточиву пухлину. В хірургії ГККР єдиним низькомолекулярним гепарином, яким дозволено проводити профілактику розвитку післяопераційних ТВУ шляхом введення першої дози в післяопераційний період, є беміпарин натрію.

В основу роботи покладено аналіз результатів лікування 1 125-ти хворих на гострокровоточиві злоякісні пухлини шлунка; виділено 2 періоди: І період (817 хворих) - 1995 - 2007 рр.; ІІ період (308 хворих) - 2008 - 2012 рр. Впровадження розробленого алгоритму лікувальної тактики, що грунтується на використанні мініінвазійних методів ендохірургічного гемостазу з метою зупинки активних пухлинних кровотеч та профілактики розвитку рецидивів кровотеч за наявності стигмат з наступним клініко-ендоскопічним моніторингом, дозволило у ІІ періоді лікування хворих знизити кількість екстрених операцій з 10,5 до 6,2 %, збільшити кількість операцій у ранньому відстроченому періоді з 89,5 до 93,8 % і тим самим досягти зменшення загальної летальності з 10,0 до 5,8 % та післяопераційної летальності - у 2,7 раза (з 11,6 до 4,3 %), у тому числі після екстрених операцій - у 3,2 раза (з 31,6 до 10,0 %) і ранніх відстрочених - у 2,4 раза (з 9,3 до 3,9 %).

Проведено аналіз визначення ступеня важкості кишкових кровотеч у 241-го хворого з гострокровоточивим колоректальним раком. Ступінь важкості крововтрати визначали за даними гемодинамічних і гематологічних показників з урахуванням клінічних проявів геморагії, виділяючи три ступені важкості крововтрати. За результатами проведеного аналізу визначено залежність ступеня важкості кровотечі від локалізації, розповсюдженості, морфологічних особливостей та гістологічного типу злоякісних колоректальних пухлин. Також проведено вивчення структурного підгрунтя факторів залежності ступеня важкости крововтрати за колоректального раку шляхом гістологічного дослідження операційного та секційного матеріалів.

Проведен анализ степени тяжести кишечных кровотечений в 241-го больного с острокровоточащим колоректальным раком. Степень тяжести кровопотери определяли по данным гемодинамических и гематологических показателей с учетом клинических проявлений геморрагии, выделяя три степени тяжести кровопотери. По результатам проведенного анализа определена зависимость степени тяжести кровотечения от локализации, распространенности, морфологических особенностей и гистологического типа злокачественных колоректальных опухолей. Также проведено изучение структурной основы факторов зависимости степени тяжести кровопотери при колоректальном раке путем гистологического исследования операционного и секционного материалов.

У клініці за період 1998 - 2015 рр. лікували 146 хворих з приводу раку шлунка (РШ), ускладненого гострою кровотечею (ГК), за субтотального й тотального ураження органа. Розроблена лікувальна тактика, основана на комплексному застосуванні мініінвазивних методів ендохірургічного гемостазу для припинення активної кровотечі з пухлини чи її рецидиву та профілактики рецидиву кровотечі після її спонтанного припинення за нестабільного гемостазу. За визначеними критеріями оперативне лікування проведене у 65 хворих: радикальні операції виконані у 42 (64,6 %), паліативні та симптоматичні - у 23 (35,4 %). В екстреному порядку (ЕП) оперовані 5 (7,7 %) хворих, у ранньому відстроченому періоді (РВП) - 60 (92,3 %), при цьому летальність після екстрених операцій удвічи вища, ніж після операцій, виконаних у РВП. Вважаємо операції, виконані на висоті кровотечі, у хворих при РШ, ускладненому ГК, за субтотального й тотального ураження органа надто небезпечними, що пов'язане з високою післяопераційною летальністю, доцільне здійснення ендохірургічного гемостазу з подальшим виконанням оперативного втручання у РВП, що забезпечить збільшення частоти здійснення радикальних операцій з лімфодисекцією в об'ємі 02.

З 2004 по 2015 рр. в Київському міському центрі з надання допомоги хворим з шлунково-кишковою кровотечею лікували 241 хворого з приводу колоректального раку (КРР), ускладненого гострою кишковою кровотечею (ГКК). Проаналізовано залежність тяжкості ГКК від локалізації, глибини пухлинної інвазії, морфологічного й гістологічного типу КРР. Рак правої половини ободової кишки виявлений у 58 (40,6 %) хворих, лівої половини - у 85 (59,4 %). Частота тяжкої ГКК за ураження пухлиною правої половини ободової кишки удвічі більша, ніж за ураження лівої половини ободової кишки, та у 2,1 разу більша, ніж за наявності злоякісної пухлини прямої кишки. При збільшенні глибини інвазії ракової пухлини збільшувалася частота ГКК середньої тяжкості та тяжкої, за глибини пухлинної інвазії Т3 - Т4 вона становила 68,0 %. Помірну ГКК у 2,4 разу частіше виявляли за екзофітного типу росту КРР, середньої тяжкості та тяжку - відзначали у 67,3 % з 55 хворих за дифузно-інфільтративного типу та у 80,7 % з 57 хворих - за виразково-інфільтративного типу. У міру зменшення показника диференціювання ракової пухлини збільшувалася частота виявлення тяжкої ГКК, за низького ступеня диференціювання (G-3), вона досягала 65,7 %.

Індекс рубрикатора НБУВ: Р45д(4УКР)

Шифр НБУВ: Жс20661 Пошук видання у каталогах НБУВ 

Наведено дослідження фундаментальних імперативів трансформації медичної системи в Україні та теоретико-методологічних основ дослідження державного управління трансформацією медичної системи України на ринкових засадах. Охарактеризовано ґенезу парадигми державного управління трансформацією України та сформовано нову парадигму розвитку медичної системи крізь призму ринкової економіки. Проаналізовано інституційні, організаційно-правові та фінансово-економічні аспекти державного регулювання реформування системи охорони здоров'я в Україні із визначенням динаміка стану та основних проблем системи охорони здоров'я в країні. Визначено можливості впровадження державно- приватного партнерства в медичній галузі України. Розроблено стратегічні пріоритети державного управління ринкової трансформації системи медицини відповідно до виявлених у ході дослідження проблем розвитку медичної галузі та перешкод становлення ринку медичних послуг в Україні. Сформовано комплексну системи надання медичних послуг в Україні на ринкових засадах, яка передбачає діяльність учасників державного, комунального, приватного секторів та страхової медицини. Змодельовано можливості трансформації медичної системи України з урахуванням зміни механізмів фінансування системи охорони здоров'я й інноваційно-технологічного розвитку галузі.

Охарактеризовано мету та елементи механізму державного управління трансформацією медичної системи в Україні. Визначено об'єкти та суб'єкти макро-, мезо-, мікро- та нанорівня державного управління медичною системою, їх основні функціональні особливості. Досліджено функції новостворених органів, відповідальних за окремі аспекти реалізації політики реформування медичної системи в Україні. Визначено зовнішню та внутрішню форми взаємодії елементів механізму державного управління. Зовнішні форми державного управління у сфері охорони здоров'я, спрямовані на взаємодію з державними органами, для забезпечення виконання покладених на суб'єктів державного управління у сфері охорони здоров'я завдань і функцій, а внутрішні - пов'язані з організацією внутрішньої роботи суб'єктів державного управління у медичній сфері та матеріально-технічними операціями, які забезпечують функціонування суб'єкта публічної адміністрації. Встановлено, що державне управління трансформацією медичної системи реалізується адміністративними, правовими, економічними та соціально-методичними методами, у межах яких застосовуються відповідні інструменти прямого та опосередкованого впливу. До важелів прямого впливу віднесено створення нормативно-правової бази, бюджетне фінансування, цільові державні програми, акредитація, ліцензування, стандартизація та сертифікація діяльності, безоплатне передання чи надання на пільгових умовах державного майна, створення та обслуговуючої інфраструктури та ін. Непрямими методами державного управління визначено соціальні гарантії та програми, податкове регулювання, створення інфраструктури, пільгове кредитування, медичне страхування, закупки медичного устаткування та матеріалів, комп'ютеризація та інформатизація, науково-технічна та інноваційна політика тощо. Підкреслюється, що завданням держави є вміле поєднання методів та інструментів управління та своєчасне коригування у відповідності до змінних умов середовища.

Охарактеризовано основні інституційні зміни, що виникли у процесі реформування системи охорони здоров'я (СОЗ) України, зокрема щодо впровадження державного гарантованого пакета медичної допомоги; формування єдиного замовника медичних послуг; перехід від утримання мережі медичних закладів до стратегічної закупівлі медичних послуг на договірних засадах; автономізації постачальників медичної допомоги; запровадження електронної СОЗ; регулювання цін на лікарські засоби та розширення дії механізму реімбурсації. Окреслено результати реформування медичної системи в Україні, що були реалізовані впродовж 2017 - 2020 рр. Проаналізовано проблеми та неузгоджені моменти реалізації завдань реформування СОЗ, основні з яких стосуються: автономізації закладів охорони здоров'я, зміни форми їх власності та схем фінансування; методологічних основ визначення вартості послуг, що гарантуються державою; гарантій надання якості медичних послуг та достойної оплати праці медичних працівників; розвитку мережі госпітальних округів; впровадження та ведення електронної СОЗ; навчання та перепідготовки кадрів; інноваційно-технологічного розвитку медичної галузі; інфраструктурного забезпечення; формування альтернативних джерел фінансування медичної системи та ін. Встановлено, що головними причинами проблем є неузгодженість нормативно-правової, фінансової та адміністративної системи нашої країн; низький рівень залучення фахового середовища, наукової та медичної еліти, іноземних консультантів; низька поінформованість пацієнтів і часто лікарів про нові правила функціонування медичної системи, що породжує спротив змінам; низька якість підготовки та перепідготовки медичних працівників; неврахування принципів обов'язкового медичного страхування, ролі державно-приватного партнерства, появи нових організаційно-правових форм, що виникають у процесі становлення ринку медичних послуг тощо. Запропоновано напрями державного управління трансформацією медичної системи, спрямовані на усунення існуючих перешкод.

Охарактеризовано особливості основних моделей фінансування системи охорони здоров'я в світі. Визначено пріоритети розвитку багатоканальної системи фінансування медицини в Україні, основу якої повинна скласти бюджетно-страхова модель фінансування з обов'язковим гармонійним використанням всіх інших наявних фінансових джерел (як бюджетних, так і приватних). Досліджено сучасний фінансовий механізм державного управління трансформацією медичної системи, який передбачає відхід від медичних субвенцій до ефективнішого розподілу та використання коштів через єдиного замовника послуг, які сплачуються за фактично надані медичні послуги та передбачає такі елементи: державний гарантований пакет медичних послуг для всіх громадян, єдиний національний замовник медичних послуг, оплата за медичну послугу за фактом звернення ("гроші йдуть за пацієнтом") на основі нормативу на одну особу для певної ланки, а також на основі плати за пролікований випадок у разі надання спеціалізованої допомоги всіх ланок надання медичної допомоги. Визначено принципи фінансування закладів первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги у ході реформи 2018 - 2020 рр. Запропоновано розвивати обов'язкове медичне страхування, яке б гарантувало громадянам можливість отримання медичного забезпечення відповідно до затверджених програм обов'язкового медичного страхування. При цьому принципово, щоб всі верстви населення могли отримати гарантії медичного захисту. Передбачено, що система страхової медицини, яка надає можливість, з одного боку, організувати повноцінне фінансування галузі та контролювати цільове використання коштів, а з іншого - безпосередньо зацікавити лікарів, адміністративно-управлінський та обслуговуючий персонал у результатах конкретно виконаної ними роботи.

Проаналізовано фактичний стан фінансування медичної системи в Україні в сучасних умовах трансформаційних процесів. Встановлено, що за останні роки змінилася структура видатків на охорону здоров'я у бік збільшення витрати приватного сектору зросли майже на 7 % і найчастіше здійснюється методом прямих виплат і співоплати медичних послуг. Виявлено, що незважаючи на реформування системи охорони здоров'я та зміну механізмів розподілу коштів, державне фінансування зменшилося у загальній частці видатків консолідованого бюджету та у порівнянні до валового внутрішнього продукту. Досліджено бюджетне фінансування медичної системи в Україні у 2017 - 2020 рр. і виявлено, що хоча загальна сума витрат на охорону здоров'я у гривневому еквіваленті за період зросла у 1,8 разу, цього не достатньо для забезпечення оптимального функціонування медицини в Україні. Запропоновано зосередитися на розвитку обов'язкового медичного страхування громадян, і сприяти формуванню приватної медицини за рахунок податкових стимулів і преференцій, зміни правових, організаційних і фінансових засад функціонування медичної системи. Передбачено, що такий надать змогу: забезпечити всіх громадян доступом до якісної медичної допомоги (у випадку незахищених верств населення варто запровадити державні гарантії); створить можливості страхувати соціальні ризики, пов'язані зі здоров'ям людей; підвищить ефективність державного регулювання охорони здоров'я. Крім того, рекомендовано здійснювати пошук нових джерел фінансування автономізованих закладів охорони здоров'я за рахунок спеціального фонду установи, коштів міжнародних організацій, залучених у межах грантових проектів, а також впровадження державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров'я, яке буде спрямоване на залучення приватних інвестицій у державний (комунальний) сектор охорони здоров'я.