Індекс рубрикатора НБУВ: Р411.022-3 + Р569.41-3

Рубрики:

Лейкози(лейкемії)

Пухлини системи кровотворення, крові та ретикуло-ендотеліальної системи

Шифр НБУВ: Ж70307 Пошук видання у каталогах НБУВ 

Проблема тромботических осложнений в портальной системе и их рецидивов у пациентов с гепатолиенальным синдромом (ГЛС) требует изучения. Наиболее крупной распространенной причиной возникновения ГЛС является гепатальная патология. Внепеченочные тромбозы воротной вены (ТВВ) вызывают опухоли и хронические миелопролиферативные неоплазии (ХМПН) и обусловленные ими тромбофилические состояния (мутация JAK2 V617F). Цель исследования анализ клинико-лабораторных показателей у больных с ГЛС, осложненным ТВВ, при гепатальной патологии и ХМПН с определением факторов риска при формировании тромботических осложнений. Были обследованы 47 больных с ГЛС и подозрением на печеночную патологию, у 9 (20 %) из них состояние осложнялось тромбозом сосудов брюшной полости. У 32 - установлен диагноз ХМПН. 15 других пациентов с гепатальной патологией вошли в группу сравнения. Контрольную группу составили 15 доноров. Больным проводили стандартные клинико-лабораторные обследования: развернутый анализ крови, почечно-печеночный комплекс, мочевая кислота, С-реактивный белок, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), УЗИ ОБП с допплерографией сосудов. При обращении к гематологу - специальные исследования по определению мутации JAK2 V617F. У пациентов с ХМПН определяли лейкоцитоз - 16,43 Г/л и тромбоцитоз - 675,92 Г/л с высоким уровнем ЛДГ - 653,33 г/л и фибриногена - 5,44 Г/л в плазме крови. У больных с печеночной патологией отмечали протеинемию - 58,44 г/л со снижением уровня фибриногена - 2,41 Г/л на фоне лейкопении - 2,52 Г/л, тромбоцитопения - 77,52 Г/л. Весь комплекс приведенных показателей у больных с ХМПН с выявлением мутации JAK2 V617F является критерием формирования группы повышенного риска с вероятностью развития тромбоза при наличии ГЛС. Назначали циторедуктивную терапию гидроксимочевиной и антитромбоцитарную терапию. Наличие ГЛС является отягощающим прогностическим фактором вероятности развития тромбоза магистральных сосудов брюшной полости. Необходимо учитывать вероятность существования ХМПН у пациентов с неуточненным генезом ГЛС. При ХМПН риск тромботического осложнения значительно высок, особенно при комплексных изменениях уровня гемоглобина (анемия), лейкоцитов, тромбоцитов с повышением показателей спонтанной агрегации тромбоцитов, снижением уровня антитромбина и наличия мутации JAK2 V617F. Необходимо учитывать риск ретромбоза и вероятность развития тромботических осложнений в других сосудистых бассейнах, назначать постоянную терапию дезагрегантами, антикоагулянтами, препаратами, которые улучшают реологию крови, а больным с ХМПН - циторедуктивную терапию с обязательным лабораторным и УЗИ-мониторингом.

Цель работы - уточнение зависимости развития тромботических осложнений у пациентов с миелопралиферативными новообразованиями (МПН) от содержания в плазме крови и функциональной активности фибронектина (ФН) и его фрагментов (фФН). Проанализированы клинические проявления и стандартные клинико-лабораторные показатели 110-ти больных с МПН (31 - с истинной полицитемией, 75-ти - с первичным миелофиброзом, 4-х - с эссенциальной тромбоцитемией), у 38-ми из которых развились тромботические осложнения. Группы сравнения - 92 пациента с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей (проявления атеротромбоза) и 30 практически здоровых людей. Определяли также концентрацию, фрагментированность, гепаринсвязывающую активность ФН. Изменения исследованных характеристик ФН определяют риск развития сосудистых осложнений и при МПН, и при атеросклеротическом поражении сосудов, однако имеют ряд отличий. При МПН связывание ФН с гепарином снижено, определяется значительное количество фФН с мол. массой 180 - 200; 90 - 98 и 75 - 80 кДа. При атеросклеротических процессах функциональная активность ФН повышена, существенно возрастает и степень его деградации (дополнительно увеличивается количество фФН со средней (80 - 40 кДа) и малой (20 - 15 кДа) мол. массой). Вывод: изменение характеристик ФН плазмы крови может быть использовано для прогнозирования тромбогеморрагических осложнений у больных с МПН.

Разные формы миелопролиферативных новообразований (МПН) имеют похожие морфологические и клинико-гематологические признаки. Они сопровождаются гиперпродукцией клеточных элементов, развитием миелофиброза и недостаточностью кроветворения. Деградация внеклеточного матрикса происходит под действием цитокинов и матриксных металлопротеиназ (ММП). С целью уточнения особенностей формирования миелофиброза при хронических МПН определяли активность ММП (ММП-2и-9). Изучены клинико-лабораторные показатели у 115-ти больных с МПН: 31-го - с истинной полицитемией, 75-ти - с первичным миелофиброзом (ПМФ), 9-ти - с эссенциальной тромбоцитопенией (ЭТ). В группу сравнения включены 92 пациента з атеросклеротическими изменениями сосудов нижних конечностей. Определение активности ММП-2 и-9 в плазме крови проводили с помощью метода желатин-зимографии. Протеолитическую активность оценивали по размеру неокрашенных полос на синем фоне. Идентификацию зон, соответствующих ММП-2 и -9, провоили, используя окрашенные маркеры (Bio-Rad Laboratories) и при помощи позитивного контроля этих ферментов (Sigma). У больных с МПН количество тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов значительно превышало показатели в группе сравнения (больные с атеросклеротичным поражением сосудов). У них при гепатоспленомегалии и лейкоцитозе определялся наивысший уровень лактатдегидрогеназы. У пациентов с ЭТ при небольших размерах печени, селезенки и умеренном повышении уровня лейкоцитов и тромбоцитов показатели лактатдегидрогеназы превышали результаты в группе сравнения, но были ниже, чем в группе пациентов с ПМФ. Данные изучения гистологических препаратов согласовываются с полученными результатами: при истинной полицитемии незначительная стромальная гиперплазия была в периваскулярных зонах костного мозга. При ПМФ в препаратах определялся ретикулиновый фиброз, при прогрессировании ПМФ - миелофиброз. Выводы: изменения структуры внеклеточного матрикса при формировании миелофиброза у больных с МПН предположительно обусловлены действием активированных лейкоцитов и тромбоцитов, включая клетки лейкемического клона, в том числе за счет продукции ММП-2 и -9; при ПМФ активность ММП-9 была значительно выше, чем в группе сравнения. Прогрессирование миелопролиферативного синдрома усугубляет дефектность экстрацеллюлярного матрикса. ММП-9 играет значительную роль в возникновении деструктивных изменений стромального микроокружения с развитием фиброзных процессов в костном мозгу, печени и селезенке.

Порушення в системі гемостазу та судинні ускладнення є важливою клінічною проблемою, яка потребує ретельного вивчення з розробкою алгоритмів лікування і профілактики з метою уникнення рецидивуючих тромбозів. Тромбо-геморагічні ускладнення у хворих з хронічними мієлопроліферативними неоплазіями (ХМПН) зумовлені наявністю плеторичного та мієлопроліферативного синдромів, про що свідчать показники гемограми (рівень еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів, гематокрит) та гемостазіограми (порушення функції тромбоцитів, посилення фібринолізу). Питання необхідності проведення оперативного втручання та профілактика їх ускладнень у гематологічних хворих вважаються особливо складними. Розглянуто клінічний випадок з проявами тромбо-геморагічного синдрому у хворої на ХМПН. Діагноз вперше був встановлений за умов хірургічного стаціонару при необхідності негайного вирішення питання щодо проведення хірургічного втручання. Критичність ситуації була зумовлена швидким погіршенням стану з порушенням вітальних функцій. Проведення диференційної діагностики потребує застосування допоміжних досліджень УЗД, КТ, визначення показників гемостазіограми, гемограми та проведення їх моніторингу, особливо у разі необхідності оперативного втручання. У перед- та післяопераційний періоди, а також для запобігання судинних ускладнень хворі з ХМПН потребують обов'язкового призначення препаратів, які корегують гематологічний статус та реологічні показники. Клінічний випадок був проаналізований з метою привертання уваги лікарів до труднощів у проведенні діагностики та визначенні тактики лікування у хворих з тромбо-геморагічними ускладненнями; необхідності встановлення всіх вірогідних чинників при формуванні судинних подій і проведення постійного гемостазіологічного моніторингу щодо запобігання фатальних наслідків.