Зроблено аналіз морфофункціональних особливостей різних відділів стомованого кишечнику у 77-ми дітей. Вивчено показники внутрішньочеревного тиску у даних дітей у динаміці післяопераційного періоду та за наявності ускладнень. Проведено метричні вимірювання на рівні устя стоми та інтраабдомінальної частини привідної кишки, а також ультразвуковий моніторинг стомійних ускладнень з визначенням товщини стінки кишки по її довжині. Крім того, вивчено моторну активність за допомогою пневмобалонної електрокінезографії. Доведено етіопатогенетичний вплив еволюційної диспропорції у поєднанні з функціональними розладами на виникнення таких ускладнень, як евагінація, стеноз стоми. Розроблено об'єктивні критерії діагностики синдрому тривало відключеної кишки та можливості її застосування за відновлення пасажу.

Сделан анализ морфофункциональных особенностей разных отделов стомированного кишечника у 77-ми детей. Изучены показатели внутрибрюшного давления у стомированных детей в динамике послеоперационного периода и при наличии осложнений. Проведены метрические измерения на уровне устья стомы и интраабдоминальной части приводящей кишки, а также ультразвуковой мониторинг стомийных осложнений с определением толщины стенки кишки на ее протяжении. Кроме того, изучалась моторная активность с помощью пневмобаллонной электрокинезографии. Доказано этиопатогенетическое влияние эволюционной диспропорции в сочетании с функциональными растройствами на возникновение таких осложнений как эвагинация, стеноз стомы. Разработаны объективные критерии диагностики синдрома длительно отключенной кишки и возможности ее применения при восстановлении пассажа.

У 20 детей в возрасте от 12 до 16 лет, которые поступили в больницу для оперативного лечения по поводу аппендэктомии, изучено влияние боли на психические функции и психологическое состояние детей подросткового возраста в периоперационном периоде. Боль оценивалась по 10-бальной аналого-визуальной шкале, а психологическое обследование проводилось по следующим методикам: метод цветовых выборов М. Люшера; тест цветовых отношений - ЦТО; прогрессивные матрицы Равенна. Их выбор был обусловлен тем, что они в полной мере могут оценить психологическое состояние. Полученные результаты свидетельствовали в пользу отсутствия выраженных негативных переживаний у детей до и после оперативного лечения под общей анестезией, о качестве и адекватности обезболивания до операции и после нее. Единственным неприятным моментом оставались болевые ощущения при проведении премедикации, но у детей старшей возрастной группы с этим можно достаточно легко справиться путем объяснения необходимости последней. Один из важных аргументов в пользу применения эндоскопической методики операции - это значительное снижение болевых ощущений в послеоперационном периоде, что дает возможность более быстрого восстановления физической активности пациента.

На основании ультразвуковых и доплерометрических исследований у девочек-подростков с аппендэктомией в анамнезе установлена зависимость объема яичников и их кровоснабжения от возраста, в котором проводилась операция. Наиболее неблагоприятные последствия наблюдаются после оперативного вмешательства в периоде между началом формирования вторичных половых признаков и появлением менархе.

Результати дослідження свідчать, що для формування колоректального анастомозу за резекції до рівня лівого кута ободової кишки доцільно застосовувати лівобічне зведення товстої кишки, у разі резекції до рівня правої третини поперечної ободової кишки - трансмезентеріальне, за резекції до рівня правого кута ободової кишки - правобічне.

Індекс рубрикатора НБУВ: Р733.457.465.301.1 + Р733.457.445.23-86

Рубрики:

Апендицит у дітей

Операції на кишечнику у дітей

Шифр НБУВ: Ж24339 Пошук видання у каталогах НБУВ 

Рассмотрены исторический аспект выполнения различных колостом, единая классификация колостом, методика их выполнения, перечень пороков развития и хирургических заболеваний, при которых чаще всего показано наложение илеоколостом, возрастной состав детей. Приведены особенности выполнения оперативных вмешательств при одноствольной колостоме, двуствольной, пристеночной, а также илеостоме обычной и петлевой. Описаны возможные осложнения кишечных стом, которые подразделяются на ранние (нагноение раны, эвагинация, ранняя отсроченная спаечная кишечная непроходимость, несостоятельность кишечного шва, перитонит, некроз стомы, разлитой перитонит) и поздние (стеноз стомы). Отдельно выделяются 3 степени рубцовой стриктуры стом. Нужно обращать внимание на соответствие диаметра выводимой кишки и размеров кожно-апоневротического разреза, избегать проколов кишечной стенки при подшивании ее к коже, а также бережно относиться к выводимому кишечнику и дефектам между париетальной брюшиной.

У 45 новорожденных, оперированных по поводу врожденных пороков кишечной трубки, изучены маркеры стресса и показатели центральной гемодинамики. Общая анестезия применена в сочетании с каудально-эпидуральным введением местных анестетиков (МА) у 15 новорожденных, у 15 - к МА добавляли адъюванты - клофелин и промедол, у 15 - использована стандартная атаралгезия. Наилучший и самый продолжительный эффект отмечен при применении анестезии в сочетании с адъювантами.

На основі комплексного вивчення даних клінічної картини та інструментальних методів дослідження виділено клінічні групи пацієнтів з вадами розвитку й захворюваннями кишечнику, яким необхідно виконати резекції анатомо-функціональних відділів тонкої кишки, ілеоцекального відділу або ободової кишки залежно від віку та нозології. Удосконалено методику накладення міжкишкових анастомозів за наявності уроджених обструктивних вад тонкої кишки в новонароджених. Доведено переваги однорядного безперервного шва, що дозволило попередити розвиток післяопераційних ускладнень (неспроможності, стенозу), пов'язаних з накладенням анастомозів, і скоротити тривалість проведення операцій. Розроблено та впроваджено нову методику накладення прямого адаптованого тонкокишкового анастомозу за наявності значної різниці діаметрів привідного та відвідного відрізків кишки, що дозволяє уникнути вимушеної додаткової резекції проксимального відділу тонкої кишки для вирівнювання діаметрів відрізків кишки під час накладення сполучення (Патент України № 66299). Розроблено анатомо-функціональну конструкцію тонко-товстокишкового анастомозу "кінець у бік" після резекції ілеоцекального відділу кишечнику. Застосування цього анастомозу призводить до нормалізації часу транзиту кишкового хімусу, попередження патологічного товсто-тонкокишкового рефлюксу та розвитку рефлюкс-ілеїту (Патент України № 63492). Обгрунтовано принципи етапного хірургічного лікування субтотальних форм хвороби Гіршпрунга з накладенням превентивної колостоми як першого етапу лікування. Удосконалено та впроваджено реконструктивно-відновні операції для корекції субтотальних форм хвороби Гіршпрунга з урахуванням поширеності агангліозу та обширності резекції ободової кишки. Вивчено причини, що впливають на якість життя пацієнтів, які перенесли обширні резекції кишечнику, вони повинні враховуватися під час реабілітації виявлених порушень у цієї категорії пацієнтів.

На підставі проведених гістохімічних досліджень одержано нові наукові дані щодо зниження активності мітохондріальних ферментів в стінці нефункціонуючої кишки у дітей з кишковими атрезіями та стомами. Вперше виявлено достовірні метаболічні порушення рівня вільних амінокислот крові у дітей за наявності відключених дистальних ділянок кишечника, запропоновано та впроваджено шляхи патогенетичної корекції енергетичних порушень. Вперше експериментально доведено вплив кріоконсервованих мезенхімальних стовбурових клітин на пластичні та регенераторні властивості ізольованого клаптя великого сальника, що використовувався для укріплення лінії швів кишкової рани, за рахунок дії на процеси ангіогенезу та продуктивного запалення. Надано експериментальне обгрунтування доцільності кріоконсервування кордової аутокрові для подальшого застосування в хірургічній практиці у дітей з пренатально встановленим діагнозом атрезії тонкої кишки та вродженого перитоніту.

Узагальнено досвід оцінки клінічних проявів і віддалених результатів лікування дітей з хронічним колостазом, зумовленим аномаліями фіксації ободової кишки. З хворобою Пайра було 58 дітей, з синдромом Хілаідіті - 3. Оперовано: 24 пацієнта з хворобою Пайра та 2 - з синдромом Хілаідіті. Для оцінки ефективності проведених хірургічних втручань дітей було розподілено на 2 групи: I група - порівняльна та II група - дослідна. В I групі (n = 12 дітей) проведено аналіз хірургічного лікування за традиційними способами. В II групі (n = 14 дітей) проведено аналіз хірургічного лікування за запропонованими способами. Хірургічне лікування хвороби Пайра у дітей за допомогою традиційних методів супроводжується рецидивом хронічних запорів у 45,45 %, больового синдрому в 50 %, метеоризму в 33,33 % та недостатності ілеоцекального замикального апарата в 100 % дітей. Незадовільні наслідки хірургічного лікування синдрому Хілаідіті спостерігалися в дитини порівняльної групи. Відновлення клінічних проявів у меншому ступені, ніж до операції відмічено в 1 дитини дослідної групи. Для лікування хвороби Пайра запропоновано операцію: пересічення лівої діафрагмово-ободовокишкової зв'язки, резекцію поперечної ободової кишки та колофіксацію лівого вигину ободової кишки. Для лікування синдрому Хілаідіті (у випадку доліхоасцендоколон) запропоновано операції: гепатопексію, резекцію правого вигину ободової кишки з асцендотрансверзоанастомозом "кінець у кінець", колофіксацію правого вигину ободової кишки. Доведено їх доцільність.

Обобщен опыт клиники, касающийся 30-ти наблюдений сложных резекций тонкой кишки. Анализ данных случаев показал, что необходимость выполнения обширных резекций тонкой кишки возникает при наиболее тяжелых пороках развития и заболеваниях кишечника у детей. Обращено внимание на индивидуальные подходы к выбору тактики лечения при восстановлении непрерывности кишечного канала с учетом особенностей основного заболевания, его осложнений и степени тяжести состояния больного, а также на возможное раннее закрытие энтеростомы из-за риска истощения организма ребенка.

Дослідження проведене у 42 дітей, оперованих з приводу непрохідності кишечнику. Залежно від методу знеболювання пацієнти розподілено на 2 групи: в 1-й групі використовували мультимодальну аналгезію (МА) та вводили неопіоїдний аналгетик; в 2-й групі - тільки внутрішньовенну безперервну інфузію фентанілу. Проведення багатокомпонентної аналгезії значно зменшувало негативні наслідки недостатнього знеболювання у дітей, сприяло ефективній аналгезії після травматичних операцій, зниженню внутрішньочеревного тиску, покращувало кровообіг у судинах черевної порожнини.

Виведення кишкових стом у дітей часто супроводжується виникненням ускладнень. Мета роботи - покращення результатів лікування дітей з ускладненнями кишкових стом. Проаналізовані результати лікування 49 дітей із кишковими стомами. Стомальні ускладнення мали місце у 15 (30,61 %) пацієнтів. Спостерігали такі ранні ускладнення кишкових стом (5 клінічних спостережень), як кровотеча, евентрація кишки, некроз стоми, ретракція стоми, парастомальний абсцес. Пізніх стомальних ускладнень було 10 - стеноз стоми (4 випадки), стеноз міжкишкового анастомозу (1), параколостомічна грижа (1), грануляції і виразки виведеної кишки (1), парастомальні дерматити (3). Основними причинами виникнення стомальних ускладнень у дітей є тактичні і технічні помилки формування стом, серед яких найбільш значущими є неадекватна мобілізація кишки, розлади кровопостачання кишкової стінки, неправильне визначення діаметра отвору на передній черевній стінці, порушення правил фіксації виведеного сегмента кишки до шарів черевної стінки. У більшості дітей стомальні ускладнення були усунені хірургічними методами. Висновки: у кожної третьої дитини виведення кишкових стом супроводжується виникненням ускладнень. Основним профілактичним заходом з попередження можливих парастомальних ускладнень у дітей є дотримання правил і методик формування кишкових стом. Постійне диспансерне спостереження за дітьми - носіями кишкових стом сприяє своєчасній діагностиці і лікуванню виявлених ускладнень.

Індекс рубрикатора НБУВ: Р733.457.445.23

Рубрики:

Операції на кишечнику у дітей

Шифр НБУВ: Ж24339 Пошук видання у каталогах НБУВ 

Лікування дітей, які перенесли масивну резекцію кишечника, є викликом для лікаря-анестезіолога, оскільки більшість пацієнтів у передопераційному періоді перебувають у критичному стані, а терапія в післяопераційному періоді включає як корекцію поліорганної недостатності, так і тривалу нутритивну підтримку, що пов'язано з розвитком синдрому короткої кишки. Проведення парентерального й ентерального харчування у таких пацієнтів супроводжується значним відсотком ускладнень, зокрема катетер-асоційованими інфекціями кровообігу, печінковою недостатністю, прогресуючою бактеріальною колонізацією тонкої кишки. Частина пацієнтів потребують пожиттєвого парентерального харчування з можливою перспективою трансплантації кишечника. Наведено сучасні погляди на інтенсивну терапію в ранньому післяопераційному періоді, особливості нутритивної підтримки під час адаптації у дітей, які перенесли масивну резекцію кишечника.

Хвороба Гіршпрунга (ХГ) - складна вада розвитку товстої кишки, яка лікується лише хірургічно. Різні способи радикальної корекції ХГ еволюційно вдосконалювались. Сучасні тенденції в хірургічному лікуванні XГ спрямовані на мініінвазивні втручання. Разом із тим, в окремих випадках відкриті методики не еліміновані з практики дитячої хірургії. Методика Soave у модифікації Boley є однією із найбільш фізіологічних та найбільш прийнятних у технічному виконанні серед дитячих хірургів з різних країн. Тому досвід використання операції Soave - Boley в хірургічному лікуванні ХГ у дітей різного віку є цінним в арсеналі диференційованого підходу лікування цієї патології. Мета роботи - оцінити результати хірургічної корекції ХГ у дітей за методикою Soave - Boley з коло-анальним анастомозом ручним способом. Проведено аналіз хірургічного лікування 1187 дітей з різними формами ХГ у віці від народження до 18 років за період від 1980 р. до початку 2020 р. у Національній спеціалізованій дитячій лікарні "ОХМАТДИТ". Хірургічну корекцію ХГ за методикою Soave - Boley виконано в 597 дітей. У 156 пацієнтів перед цією операцією першим етапом було виведено захисну кишкову стому, а в 441 випадках це втручання виконане без кишкової стоми. Маючи досвід виконання інших способів відкритої хірургічної корекції лікування ХГ, оцінено переваги методики Soave - Boley. Всі пацієнти залишилися живими. У 15 (2,51 %) із 597 дітей у ранньому післяопераційному періоді виникли хірургічні ускладнення: гематома міжфутлярного простору (n = 2), абсцес міжфутлярного простору (n = 7), неспроможність анастомозу (n = 2), злукова непрохідність кишечника (n = 3), інвагінація кишечника (n = 1). У 14 (2,36 %) пацієнтів виникли хірургічні ускладнення у віддаленому періоді: залишковий агангліоз (n = 9), стеноз анастомозу (n = 4) та колоноптоз. Повторну операцію Soave - Boley з коло-анальним анастомозом ручним способом успішно виконано в 26 (4,362 %) пацієнтів після первинної корекції ХГ в шших клініках за різними методиками. У віддаленому періоді у 45 (7,53 %) дітей відмічено періодичні епізоди кадомазання, які ліквідовували консервативним лікуванням. Успішність методики Soave - Boley підтверджено набагато нижчою кількістю ранніх (2,51 %) та пізніх (2,36 %) післяопераційних хірургічних ускладнень у порівнянні з такими після використання інших способів відкритої хірургічної корекції - 17,52 та 16,35 % відповідно. Висновки: спосіб хірургічної корекції ХГ у дітей за методом Soave - Boley з коло-анальним анастомозом ручним способом надає можливість краще контролювати накладання кожного шва, анатомічно з'єднувати краї кишки і зменшувати травматизацію слизової оболонки прямої кишки, що забезпечує високу надійність коло-анального анастомозу. Операція Soave - Boley з коло-анальним анастомозом ручним способом у порівнянні з іншими методами є найефективнішим способом радикальної корекції ХГ відкритим способом у дітей за одноетапних або двоетапних втручань. За технічними можливостями та результатами раннього і віддаленого періоду методика Soave - Bolev з коло-анальним анастомозом ручним способом є операцією вибору у разі повторної хірургічної корекції ХГ будь-якими іншими способами.

Лапароскопічна апендектомія (ЛА) поступово набуває все ширшого застосування у практиці дитячих хірургів. Незважаючи на відомі переваги малоінвазивних втручань, питання доцільності ЛА у дітей залишається дискусійним. Мета роботи - на власному досвіді провести порівняльний аналіз результатів відкритої (ВА) та ЛА у дітей. Робота грунтується на результатах хірургічного лікування 3171 дитини з гострим апендицитом, яких оперували в I хірургічному відділенні Львівської ОДКЛ "ОХМАТДИТ" протягом 2009 - 2018 рр. У 2879 (90,8 %) пацієнтів виконана ВА, у 292 (9,2 %) - ЛА. Порівняльний аналіз ВА та ЛА проведено за наступними критеріями: точність інтраопераційного діагнозу, тривалість втручання, антибіотикотерапії після операції та післяопераційного парезу кишок; розвиток ускладнень у ранньому післяопераційному періоді. У 1032 (32,5 %) пацієнтів оцінені результати у віддалені терміни. Точність інтраопераційної діагностики форми апендициту була вищою при ЛА порівняно з ВА - 68,8 % і 59,3 відповідно. Тривалість ЛА була більшою, ніж ВА, проте ця різниця статистично недостовірна (p >> 0,05). Відновлення функції травного каналу після ЛА відбувалось раніше, ніж після ВА, - через 21,52 +- 1,39 і 29,5 +- 0,68 години відповідно. Це зумовлює більш ранній початок ентерального харчування - через 1,22 +- 0,57 і 2,32 +- 0,72 доби відповідно. За частотою ускладнень у ранньому післяопераційному періоді ВА і ЛА не мали статистично достовірної різниці, проте ЛА супроводжується зменшенням кількості негативних наслідків та ускладнень порівняно з ВА у віддалені терміни. Висновки: ЛА у дітей супроводжується швидшим відновленням функції травного каналу, що дозволяє раніше розпочинати ентеральне харчування, а також сприяє більш ранній відміні антибактеріальної терапії. За частотою ускладнень у ранньому післяопераційному періоді обидва методи не мають суттєвої різниці, хоча при ЛА цих ускладнень менше. У віддалені терміни після операції ЛА відзначається статистично достовірним зменшенням кількості негативних наслідків та ускладнень. Дослідження виконані відповідно до принципів Гельсінської Декларації. Протокол дослідження ухвалений Локальним етичним комітетом всіх зазначених у роботі установ. На проведення досліджень було отримано поінформовану згоду батьків дітей (або їх опікунів).

Атрезія тонкої кишки є найбільш розповсюдженою причиною природженої кишкової непрохідності у новонароджених дітей. Завдяки розвитку неонатальної хірургії, виживання малюків з цією патологією значно покращилось, особливо при атрезіях I - IIIа типу, проте оперативне лікування атрезій IIIb - IV типу і досі залишається складною проблемою. Насамперед це обумовлено підвищеною частотою розвитку синдрому короткої кишки, який, за даними різних авторів, спостерігається у 6 - 32 % таких пацієнтів. Наявність низької кишкової непрохідності у плода діагностовано на 28-ту тижні гестації. Через шість годин після народження проведено оперативне лікування: лапаротомію, резекцію та анастомозування множинно атрезованих сегментів тонкої кишки, виведення ентеростом за Мікулічем. Перебіг післяопераційного періоду ускладнився розвитком бактеріально-грибкового сепсису. У міжопераційному періоді проводилось повне парентеральне харчування та введення кишкового вмісту з привідної стоми у відвідну для забезпечення безперервності пасажу кишкового вмісту по шлунково-кишковому тракту. На 36-ту добу життя проведено другий етап оперативного лікування: релапаротомію, вісцероліз, санацію абсцесу підпечінкового простору, поздовжню звужувальну ентеропластику, закриття ентеростом. Шляхом застосування комбінації поздовжньої звужувальної ентеропластики дилатованого проксимального та множинного анастомозування дистальних атрезованих сегментів досягнуто збереження загальної довжини тонкої кишки до 50,0 см. У віці 10 місяців дитина досягла повної ентеральної автономії. Висновки: профілактика синдрому короткої кишки у новонароджених дітей з інтестинальною атрезією IV типу полягає у дотриманні органозберігаючих принципів оперативного лікування. Для збереження довжини тонкої кишки найбільш доцільною є комбінація технік відповідної ентеропластики проксимальної та множинного анастомозування дистальної атрезованих кишок. Дослідження виконані відповідно до принципів Гельсінської Декларації. Протокол дослідження ухвалений Локальним етичним комітетом установи. На проведення досліджень було отримано інформовану згоду батьків дитини.

Апендикулярний перитоніт є найпоширенішою причиною розвитку ускладненої інтраабдомінальної інфекції у дітей та ризиком розвитку інтраабдомінальної гіпертензії (ІАГ). Біль у післяопераційному періоді у пацієнтів із перитонітом, ускладненим ІАГ, пов'язаний не лише з хірургічною травмою тканин, а може мати сомато-вісцеральне походження. Знеболення рекомендоване в комплексі інтенсивної терапії ІАГ з метою покращення комплаєнсу передньої черевної стінки. Оптимального методу знеболення для пацієнтів із перитонітом та ІАГ не визначено. Мета роботи - дослідити вплив різних методів знеболення на інтенсивність післяопераційного болю у дітей з ІАГ після оперативних втручань з приводу апендикулярного перитоніту. 73 дитини, яким були проведені оперативні втручання з приводу апендикулярного перитоніту, було рандомізовано на групи залежно від методу післяопераційного знеболювання: "Опіоїди" (n = 25, внутрішньовенна інфузія морфіну), "Лідокаїн" (n = 22, внутрішньовенна інфузія лідокаїну), "ЕДА" (n = 26, епідуральна анестезія). Усім дітям у післяопераційному періоді проведено оцінку інтенсивності болю за шкалами NRS або FLACC, а також вимірювання рівня інтраабдомінального тиску (ІАТ). Залежно від рівня ІАТ дітей ретроспективно поділено на підгрупи: "Без ІАГ" (ІАТ >> 10 мм рт. ст.) та "ІАГ" (ІАТ >> 10 мм рт. ст.). Висновки: інтенсивність больового синдрому у дітей прямо пропорційна рівню ІАТ. Для пацієнтів з перитонітом, ускладненим ІАГ, епідуральна анестезія є оптимальною аналгетичною методикою, що не спричиняє додаткового збільшення ІАТ та забезпечує достатню сомато-вісцеральну аналгезію. Внутрішньовенна інфузія лідокаїну може бути використана як альтернатива епідуральній анестезії. Дослідження виконані відповідно до принципів Гельсінської Декларації. Протокол дослідження ухвалений Локальним етичним комітетом всіх зазначених у роботі установ. На проведення досліджень було отримано інформовану згоду батьків, дітей.

Хірургічне лікування агангліозу у дітей, яким необхідна тотальна колектомія, потребує використання складних реконструктивно-пластичних операцій. При відсутності товстої кишки у таких пацієнтів відбуваються грубі порушення обмінних процесів, без адекватної корекції яких створюються несприятливі умови, які ускладнюють післяопераційний перебіг, погіршують процес реабілітації та якість життя. Для відновлення адекватної функції кишкового тракту після тотальної колектомії у дітей з агангліозом запропоновано багато варіантів реконструктивних операцій. Вибір певного виду реконструкції кишкового тракту у таких пацієнтів потребує пошуку та вдосконалення з урахуванням індивідуальних особливостей перебігу захворювання, переваг та недоліків щодо надійності кожного з цих втручань. Мета роботи - розробити оптимальні реконструктивні функціональні резервуари для лікування дітей з агангліозом після тотальної колектомії. За період з 1980 до 2020 рр. накопичено досвід лікування 53 дітей після тотальної колектомії з агангліозом у віці від народження до трьох років з використанням оптимальної реконструктивної хірургії з формуванням функціонального кишкового резервуару. Висновки: відновлення цілісності кишкового тракту з утворенням функціонально вигідного резервуара у вигляді ілеотрансплантата з боковим анастомозом - найкращий варіант для реконструктивної хірургії після тотальної колектомії у дітей з агангліозом. Модернізований хірургічний підхід з формуванням різних варіантів функціонально вигідного резервуара для ліквідації наслідків відсутності товстої кишки у дітей сприяє полегшенню перебігу післяопераційного періоду, пришвидшенню реабілітації, покращенню соціальної адаптації та якості життя пацієнтів. Дослідження виконані відповідно до принципів Гельсінської Декларації. Протокол дослідження ухвалений Локальним етичним комітетом всіх зазначених у роботі установ. На проведення досліджень було отримано інформовану згоду батьків дітей.