Цель работы - разработка рациональных методов консервативного и оперативного лечения больных с отморожениями. Материалы и методы. Проанализировано лечение 124 больных с отморожениями в Центре термической травмы и пластической хирургии городской клинической больницы N 2 г. Киева за период с 2001 по 2003 гг. Поверхностные отморожения (I - II степени) наблюдались у 50-ти больных, глубокие (III - IV степени) - у 74-х. 81 пострадавший поступил до 24 ч после травмы, 43 - после 24 ч. Все больные были разделены на две группы: контрольную (105 пациентов) и основную (19 пациентов, которым применялась гирудотерапия). Результаты. Составлены стандарты лечения, включающие первичные, очередные и отсроченные мероприятия. Разработан комплекс лечебных мероприятий, позволяющий снизить тяжелые последствия холодовой травмы. Ранние некротомии и некрофасциофенестротомии выполняли у 72-х пациентов в первые 12 - 24 ч после госпитализации больного в стационар и обязательно на фоне консервативной терапии. Ранние ампутации проводили у 4-х больных до формирования демаркационного вала (до 7 суток) при развитии тяжелых инфекционных осложнений. Поздние операции на верхних конечностях выполняли путем ампутации пальцев на разных уровнях у 16-ти пациентов. На нижних конечностях проводили ампутации и вычленения стопы по Гаранжо (22), Шарпу (15), Лисфранку (8),

Жоберу (1), Лабори (1), Шопару (2); при поражении всей стопы - ампутации на уровне голени (8). При очевидной невозможности протезирования у 2 больных применялась костнопластическая операция по Пирогову. В контрольной группе 40 пациентам, поступившим после 24 ч после травмы, проведены оперативные вмешательства: 24 ампутации и 8 аутодермопластик. Из 65 пострадавших, поступивших до 24 ч после травмы, 32 прооперировано: 13 произедено ампутации, 19 - аутодермопластику. В основной группе у 9-ти пациентов раны после отморожения заэпителизировались самостоятельно; у 7 человек операции ограничились свободными аутодермопластиками остаточных ран на пальцах; у 3-х пациентов, поступивших после 24 ч, трудотерапия не предотвратила ампутации пальцев. Выводы. Разработана программа проведения консервативного и оперативного лечения при отморожениях. В дореактивный период - наложение теплоизолирующей повязки на фоне инфузионной и антикоагуляционной терапии; в реактивный - фасциофенестротомии для предотвращения компартмент-синдрома в сочетании с инфузионной и медикаментозной профилактикой реперфузионных осложнений. Оперативное лечение при глубоких отморожениях определяется клиническим течением патологического процесса в пораженных сегментах конечностей и носит органосохраняющий характер.

Індекс рубрикатора НБУВ: Р458.154.2-54

Рубрики:

Відмороження. Холодова травма

Шифр НБУВ: Ж14260 Пошук видання у каталогах НБУВ 

Исследование основано на проведении ретроспективного анализа лечения больных с глубокими отморожениями. В 1-ю группу (20 человек) вошли пациенты, которым в первые 12 - 24 ч после травмы была оказана полная, адекватная медицинская помощь согласно современному стандарту, адаптированному к условиям региона. Во 2-ю (30 ч) - пациенты, которым в первые 12 - 24 ч такой помощи оказано не было в силу различных причин, в том числе в результате позднего обращения за помощью (с 2-х по 20-е сутки). У 19-ти (95 %) пациентов 1-й группы и у 10-ти (33,3 %) - 2-й в результате лечения полностью восстановился кожный покров и сохранились пораженные участки конечностей. Сроки стационарного лечения в среднем составили: в 1-й группе 14,9 дня, а во 2-й - 49,8 дня. Уровень нарушения функции верхних конечностей по функциональной шкале Upper Extremity Function Scale у пострадавших 1-й группы в среднем составил 10,25 балла, а 2-й - 20,5 балла. Выводы: местные нарушения, развивающиеся в тканях под действием холода, в ранние сроки после травмы в значительной степени обратимы. Своевременная стартовая терапия и полноценное выполнение стандарта лечения отморожений позволяет если не предотвратить необратимые изменения, то, по крайней мере, существенно уменьшить их распространенность, сократить сроки стационарного лечения и нетрудоспособности, улучшить непосредственные результаты лечения, максимально сохранить функцию пораженных конечностей в посттравматический период.

Досліджено вплив ненаркотичного анальгетика "Бензофурокаїн" на перебіг експериментального відмороження задньої лапки у білих щурів. Встановлено, що введення препарату у дозі 30 мг/кг внутрішньоочеревинно позитивно впливає на перебіг патогенетичного процесу холодової травми, що проявляється гальмуванням запальної реакції, відстроченням утворення сухого некрозу та самоампутації ушкодженої кінцівки, а також вираженим анальгетичним ефектом, про наявність якого свідчить зростання порогу больової чутливості. Виявлено, що у разі використання бензофукаїну послаблюються розлади кровообігу, дистрофічні, проліферативні та склеротичні процеси в міокарді, печінці, нирках і наднирниках щурів з холодовою травмою, що корелює з позитивною динамікою сіалових кислот та пептидів середньої молекулярної маси у плазмі крові дослідних тварин. З'ясовано, що механізм захисної дії "Бензофурокаїн" пов'язаний з властивістю препарату пригнічувати процеси перекисного окиснення ліпідів, стимулювати макроциркуляторні процеси шляхом блокування активності тканинного тромбопластину та наявністю антигіпоксичного ефекту. Виявлено, що за величиною захисної дії за експериментального відмороження бензофуркаїн не поступається, а в деяких випадках навіть перевищує ефективність тренталу та вольтарену.

Запропоновано процес, за умов якого загальне переохолодження організму та розповсюджені місцеві ураження низькими температурами призводить до розвитку метаболічного синдрому з патологічними змінами органів і систем, що необхідно розглядати як прояви холодової хвороби від періоду одержання ушкодження до його кінцевого результату. Впровадження нових підходів і розроблених технічних засобів сприяло оборотності процесу у 75 % постраждалих госпіталізованих у дореактивному періоді і дозволило виконання ранніх оперативних втручань вже на 2 - 3-тю добу, що значно покращило результати лікування.

Обгрунтовано способи та методи періопераційної органопротекторної інтенсивної терапії у гострому періоді опікової хвороби (ГПОХ). Виявлено кореляційний взаємозв'язок між перебігом ГПОХ, динамікою клініко-лабораторних показників, маркерами запальної та протизапальної відповіді, рівнем кортизолу крові. Виявлено формування на 3 - 5-ту добу опікової хвороби "відносної" наднирникової недостатності, пов'язаної з тяжкістю термічного ураження та з раннім хірургічним лікуванням глибоких опіків. Розроблено та обгрунтовано диференційований підхід до проведення органопротекторної гемодинамічної підготовки у стадії опікового шоку, що дозволяє знизити терміни передопераційної підготовки у пацієнтів з тяжкою термічною травмою. Виявлено, що значимість інфузійної терапії кристалоїдами зменшується по мірі збільшення площі загального та глибокого опіку, а вплив комбінованої інфузійної терапії у 1,5 - 2,5 раза перевищує значимість інфузії кристалоїдів за тяжкої і вкрай тяжкої ОХ.

Проведено експериментальне дослідження фрігопротекторної дії рекомбінантного антагоніста рецепторів інтерлейкіну-1 (АРІЛ-1) на моделі гострої холодової травми. Встановлено, що АРІЛ-1 на моделі гострого загального охолодження у мишей достовірно збільшує час виживання у порівнянні із відомим фрігопротектором кислотою ацетилсаліциловою. Одноразове лікувальне або профілактичне застосування АРІЛ-1 при холодовій травмі підвищує пригнічені показники локомоторної, дослідницької активності й емоційності тварин, покращує тонус скелетних м'язів, координацію рухів і фізичну витривалість, стимулює видільну функцію нирок і підвищує їх здатність до концентрування сечі у відновлювальному періоді. Таким чином, АРІЛ-1 виявляє виражену фрігопротекторну дію, що обгрунтовує можливість його застосування як ефективного засобу профілактики та лікування наслідків холодової травми.

Мета роботи - оцінити інформативність розробленого методу діагностики глибини дермального опіку, що грунтується на показниках перфузії, одержаних за допомогою лазерної доплерівської флоуметрії (ЛДФ). З 2007 року в Донецькому опіковому центрі для дослідження мікроциркуляції в опікових ранах використовують ЛДФ, за допомогою аналізатора капілярного кровообігу "ЛАКК-02". Об'єктом дослідження були 42 шахтарі, потерпілі у результаті вибуху метано-вугільної суміші в період 2007 - 2009 рр., у яких застосовували розроблений метод діагностики (основна група). Групу порівняння становили 42 пацієнти, які одержали опіки полум'ям вибуху в шахті й на інших підприємствах у період 2006 - 2009 рр., яким ЛДФ не виконували з низки об'єктивних причин. Для оцінки ефективності методу діагностики порівнювали площу опіку, помилково прийнятого за глибокий дермальний або за поверхневий дермальний. Висновки: розроблений метод діагностики глибини дермального ураження дає змогу в період опікового шоку точніше визначати наявність перфузії в ураженій шкірі та її життєздатність. Поліпшення якості діагностики глибини опікових ран у потерпілих зі значною площею ураження дозволило максимально ефективно виконати оперативне лікування і знизити тяжкість перебігу опікової хвороби.

Цель работы: исследовать морфометрические и рентгеноостеоденситометрические показатели состояния коротких трубчатых костей и прилегающих к ним тканей у больных с локальной холодовой травмой (отморожениями) в разные периоды течения холодового повреждения. Морфометрические и денситометрические показатели состояния костной ткани коротких трубчатых костей и прилегающих к ним тканей изучены у 79 больных: 73 мужчин и 6 женщин, в возрасте 19 - 73 лет, госпитализированных в ожоговое отделение Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи. Исследования проводили в дореактивном периоде течения локальной холодовой травмы и в динамике заболевания - в ранний реактивный и реактивный периоды. Среди обследованных было 40 больных с повреждениями верхних и 39 - нижних конечностей. Контрольную группу составляли 15 практически здоровых людей: 12 мужчин и 3 женщины. Пациентам исследовали и измеряли средние значения показателей интенсивности тени (яркости) костной ткани в самых узких отделах фаланг пальцев кистей и стоп. Выводы: локальные холодовые повреждения (отморожения) - динамический процесс. Своевременное и адекватное консервативное и хирургическое лечение способствует обратимости локальных осложнений и предупреждает формирование глубоких отморожений. Определение морфометрических и рентгеноостеоденситометрических показателей состояния коротких трубчатых костей в разные периоды течения локальной холодовой травмы дает возможность своевременно внедрять методы активного хирургического лечения.

Обследовано 115 больных с тяжелой ожоговой травмой. Обследованы пациенты с площадью ожога от 25 до 70 % общей поверхности тела (площадь глубокого ожога от 1 до 40 %). Разработан и внедрен алгоритм нутритивной поддержки у больных с критическими ожогами. Выбор тактики нутритивной поддержки у больных с ожогами определялся тяжестью течения ожоговой болезни, возможностями естественного перорального питания, состоянием желудочно-кишечного тракта.

На підставі аналізу результатів лікування 74 потерпілих з холодовою травмою доведено, що під час виконання оперативних втручань найчастіше використовують тотальну внутрішньовенну анестезію і спинномозкову анестезію. Інгаляційну анестезію та провідникові методи знеболювання слід використовувати частіше, оскільки тотальна внутрішньовенна анестезія є менш керованою, а спинномозкова анестезія може спричинити тяжку гіпотензію у потерпілих.

Зазначено, що лікування відморожень і наслідків загального охолодження залишається однією з найскладніших і актуальних медичних проблем. Більшість зареєстрованих препаратів глюкозаміну на ринку України містять глюкозаміну сульфат (ГЗС). Проведено порівняльне дослідження впливу глюкозаміну гідрохлориду (ГЗГ) і ГЗС на перебіг гострого загального охолодження. Встановлено, що ГЗГ у дозі 50 мг/кг за введення у шлунок та внутрішньочеревно значно збільшує час життя мишей на тлі гострої холодової травми та переважає препарат порівняння ГЗС.

Показано морфофункціональні зміни еритроцитів у разі глибокої локальної холодової травми в різні терміни перебігу захворювання. Виявлено, що розвиток холодової хвороби супроводжується появою в крові патологічних форм еритроцитів - стоматоцитів, ехіноцитів, що призводить до порушень рухливості еритроцитів, зокрема порушення їх киснево-транспортної функції. Поява в крові патологічних форм еритроцитів на ранніх етапах холодового ушкодження може бути інформативним критерієм для оцінки тяжкості локального холодового ушкодження.

Показаны морфофункциональные изменения эритроцитов при глубокой локальной холодовой травме в различные периоды течения патологического процесса. Выявлено, что развитие отморожения сопровождается появлением в крови пострадавших патологических форм эритроцитов - стоматоцитов, эхиноцитов, что влечет за собой нарушение подвижности эритроцитов и тем самым нарушение их кислородно-транспортной функции. Появление в крови патологических форм эритроцитов на ранних этапах холодовой травмы может служить диагностическим критерием оценки тяжести и глубины холодового повреждения.

Вивчено зміни показників гуморального імунітету у хворих з різним ступенем тяжкості загальних і локальних холодових ушкоджень. Встановлено взаємозв'язок клінічного перебігу хвороби зі зміною показників гуморального імунітету і вмісту ІЛ-10 у сироватці крові хворих з холодовою травмою. Дані про зміну вмісту ІЛ-10 у сироватці крові і показників гуморального імунітету можуть бути використані для прогнозу перебігу і вибору тактики лікування холодової хвороби.

Изучены изменения показателей гуморального иммунитета у больных с различной степенью тяжести общего и локального холодового повреждения. Установлена взаимосвязь клинического течения с изменением показателей гуморального иммунитета и содержания ИЛ-10 в сыворотке крови больных с холодовой травмой. Данные об изменении содержания ИЛ-10 в сыворотке крови и показателей гуморального иммунитета могут быть использованы для прогноза течения и выбора тактики лечения при холодовой болезни.

Обгрунтовано напрямки консервативної терапії хворих з холодовими ушкодженнями в дореактивному та ранньому реактивному періодах перебігу захворювання з урахуванням показників розробленого індексу тяжкості холодової травми. Результати впровадження основних положень запропонованої тактики лікування в опіковому відділенні сприяли оборотності проявів холодового ураження у 64 % хворих, зменшенню летальності на 12 % і тривалості лікування на 18 %.

Обоснованы направления консервативной терапии больных с холодовыми повреждениями в дореактивном и раннем реактивном периодах течения заболевания с учетом показателей разработанного индекса тяжести холодовой травмы. Результаты внедрения основных положений предложенной тактики лечения в ожоговом отделении способствовали обратному развитию проявлений холодовых повреждений у 64 % больных, уменьшению летальности на 12 % и длительности лечения на 18 %.

Наведено результати використання модифікованого прийому Більрота для діагностики глибини та площі ураження у хворих з локальною холодовою травмою в дореактивному періоді, заснованому на дослідженні морфофункціонального стану еритроцитів. Доведено, що використання модифікованого прийому Більрота дозволяє з достовірною точністю оцінити стан і ступінь порушення мікроциркуляції в уражених ділянках і визначити обсяги консервативної терапії.

Розроблено метод оцінки ступеня тяжкості холодової травми з урахуванням ділянок дійсних кріоуражень і ділянок зі спровокованими холодом порушеннями мікроциркуляції з відносною гіпоксією тканин. Використання запропонованих скиць і таблиці дозволяє швидко підрахувати та зафіксувати площу та кордони істинних і відносних ушкоджень, що в подальшому дозволяє спеціалісту оцінити стан постраждалого та визначити тактику лікування.

Вивчено структуру литкового м'яза і міокарда щурів зразу після дії загальної глибокої гіпотермії. Морфофункціональні зміни у м'язовій тканині щурів виражаються у розвитку реактивних процесів і гіпоксичних явищ, що супроводжуються набряком, порушенням поперечної посмугованості, дистрофічним та деструктивним процесами у міофібрилах. Найбільш виражених змін зазнавали мітохондрії, що морфологічно проявляється зниженням щільності матриксу, руйнуванням крист з порушенням цілісності внутрішньої мембрани. Паралельно виникає зниження сукцинатдегідрогеназної активності та кількості глікогену в кардіо- та міоцитах.

Вперше в експерименті простежено та проаналізовано особливості запальної реакції після локальної кріодеструкції на фоні гострої та хронічної інтоксикації етанолом. Набуло подальшого розвитку уявлення про негативний вплив гострої та хронічної алкогольної інтоксикації на перебіг запально-репаративного процесу після холодової локальної травми. Вперше вивчено динаміку компонентів і метаболітів сполучної тканини (гідроксипроліну, тирозину, гексуронових кислот і гексозаміну) у місці прикладення холодового агента та в периферійній крові експериментальних тварин на фоні гострої та хронічної алкогольної інтоксикації. Показано, що вже у перші години після нанесення локальної кріотравми відзначаються динамічні зміни рівня метаболітів сполучної тканини у крові. Вперше в експерименті вивчено вплив гострої та хронічної алкогольної інтоксикації на структурні зміни шкіри та сполучної тканини у ділянці локального холодового ушкодження.

На підставі обстеження 317 постраждалих з відмороженням кінцівок розроблено та патогенетично обгрунтовано диференційовану лікувальну тактику, що залежить від ступеня, поширеності, локалізації ураження, строків з моменту холодового впливу, супутніх захворювань магістральних артерій кінцівок. Хірургічне лікування відморожень кінцівок IV ступеня передбачає виконання ранньої некректомії у випадку ураження нижніх кінцівок і відстроченої - у випадку ураження верхніх з подальшим лікуванням постнекротичних ран і ранні відновні шкірно-пластичні операції. Визначено показання до проведення первинних ампутацій за глибоких відморожень. Розроблена тактика надала можливість одержати позитивні результати лікування у більшості постраждалих.